烧伤患者心理应激障碍分析及干预措施的研究(1)
烧伤作为一种强烈的应激性刺激源，在其愈合过程中经历的痛苦体验、瘢痕所致的毁容和功能障碍等各种问题，均可引起烧伤患者明显的心理应激障碍，不仅对烧伤患者造成生理应激，而且可导致各种心理疾病和精神障碍的发生。烧伤在创伤中居于首位，无论是平时还是战时均较常见，烧伤后患者会出现明显的焦虑和抑郁等心理障碍[1]。临床调查表明，严重烧伤患者普遍会产生恐惧心理，对周围事物的判断力削弱，情感失调或发生精神错乱[2]。近年来，随着临床研究的进展，对烧伤后患者心理应激反应的产生、发展、转化等过程也有了深入的研究。
1 心理应激障碍的发病基础
1.1 烧伤对机体的损害：患者烧伤后全身毛细血管通透性增加，循环血量不足，引起低血容量性休克，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),导致机体缺氧。大脑缺氧可直接引起患者产生抑郁、狂躁和意识障碍，还可继发感染和毒素吸收，并加重内毒素血症，造成边缘系统下丘脑、海马结构选择性受损，可能为 PTSD 早期重要的病理生理基础之一[3]。
1.2 烧伤后痛苦体验：伤后所作的各项检查、手术、输液、换药等各种操作繁多，再加上疼痛的体验和长期卧床的不适会加重患者的痛苦，烧伤后患者自我完整性被破坏，在植皮手术后产生阉割性焦虑。伤后早期，当机体处于应激状态时，可通过一系列神经系统、神经生化、神经内分泌系统及免疫系统的变化，影响机体内环境平衡，出现器官功能障碍，从而引起精神疾病。伤后血浆中的去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、睾丸酮和胰岛素水平明显升高；中枢神经递质如5-羟色胺、中枢乙酰胆碱等也释放增多，进而造成机体功能拮抗系统的不平衡，导致各种情感性精神障碍和神经症的发生。上述病症的严重程度和烧伤的面积与深度、应激的种类及强度有直接关系。
1.3 烧伤后心理应激：心理或精神因素在精神疾病的发病中起着重要作用。烧伤作为一种意外事故，患者往往缺乏必要的心理准备，一时难以适应，会产生较大的情绪反应。临床调查表明，严重烧伤患者普遍会产生恐惧心理，对周围事物的判断力削弱，情感失调或发生精神错乱[4]。另外，由于恢复过程中瘢痕增生、挛缩乃至畸形造成毁容、肢体缺失和功能障碍,给患者带来极大的心理压力。同时医疗费用也会给患者带来沉重的思想负担。
1.4与烧伤相关的理化因素：各种化学烧伤不仅会造成局部损害，更严重的是有些化学药物可以从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等途径吸收，引起中毒和内脏继发性损害。例如:苯烧伤可损害中枢神经系统，轻者呈兴奋状态、头痛、眩晕，严重者会发生中毒性脑病、昏迷、谵妄或呼吸困难。有机磷烧伤可抑制羧基酯酶活性，出现神经紊乱、头晕、精神恍惚的症状。沥青烧伤可出现头痛、眩晕、失眠、嗜睡和精神异常。在镇痛治疗中若不恰当应用阿片类或其他镇静催眠药物,短期可产生急性中毒症状，表现为意识障碍和轻度躁狂；长期服用导致慢性中毒，可出现人格改变和明显的智能障碍，严重者可产生身体依赖性和戒断综合征。
1.5 社会环境因素：社会环境的变化一般都是通过心理影响而使精神活动发生改变。一项针对 172例烧伤患者所作的心理调查表明，伤后1年50%的患者发生了与烧伤情景相关的强制性回忆，并伴有明显的睡眠障碍[5]。患者同时还要面对家庭、单位和社会诸多方面的压力。有些患者会在社会隔离中出现抑郁性精神病，严重者可出现类精神分裂症、偏执状态等[6]。
1.6 其他相关因素：若患者在烧伤前就存在某些精神疾病，或属于兴奋性神经类型或性格内向,孤僻、敏感，即所谓“分裂样人格”，伤后就极易发展为精神障碍，且有这种性格特征的人本身就较其他人具有被烧伤或自己纵火的更大危险性[7]。此外，近来与烧伤相关的刑事案件受害者、邪教徒自焚者也可在烧伤前后表现出异常或极端的精神状态[8]。
2 烧伤患者心理应激障碍分析
根据《国际疾病分类》第10版(ICD210)及《精神障碍诊断和统计手册》第4 版(DSM2IV),并结合烧伤本身特点,可将临床常见的PTSD分为:①意识障碍；②睡眠障碍；③情感性精神障碍；④精神分裂症[9]。
2.1意识障碍：伤后早期，患者因休克、感染中毒或缺氧等可丧失对周围环境和自我感觉的意识,表现为浅昏迷或昏迷，这种精神障碍在临床最为常见,约占50%。长期的意识障碍可表现为严重的不协调运动性兴奋、片断的幻觉和思维不连贯,躯体呈显著衰竭状态。
2.2 睡眠障碍：疼痛、对医院环境的不适应、声和光的刺激、精神紧张、焦虑恐惧、经济状况恶化等均可导致患者睡眠障碍[10]。表现为难以入睡，早醒；白天可以表现为易激惹，部分患者可有睡眠感丧失。
2.3 情感性精神障碍：烧伤会对患者造成巨大的精神压力、严重的精神创伤、痛苦的情感体验。患者出院后心理上可长期处于焦虑、自怜和紧张状态。若这种紧张反应过分强烈或持久,则有可能发生“情绪休克”或抑郁性木僵；还可表现为情感高涨、活跃、注意力不集中、大哭、烦躁不安和意识活动增强。
2.4 精神分裂症：患者被毁容,存在肢体功能障碍或与社会长期隔离，常可出现不正常的行为方式和态度。儿童可变得执拗而难于接近，不听话[11]。严重者可发展为精神分裂症。
3 干预措施
3.1 建立良好的医患关系：良好的护患关系是进行有效心理干预的基础[12]，患者入院后由于病情而产生的恐惧感及对环境的陌生使患者处于一种无助的状态，对大面积烧伤的患者，要进行严格的无菌操作，对患者进行隔离治疗，患者因没亲人在身边，此时医护人员是他们依靠的对象。这时给予他们心理安慰，使其能够消除心理的恐惧而配合治疗，主动与患者沟通，了解患者的心理问题[13]。患者入院后医护人员要为患者创造良好的安全医疗环境，消除患者的紧张心理，使患者尽快熟悉环境。对于患者要给予语言及非语言上的安慰。及时正确地回答患者的疑虑，积极配合治疗。对于性格不同的患者也要给予不同的心理干预。对于性格外向患者，可以用体贴的语言将治疗及护理计划向患者解释清楚，积极引导解除心中的苦闷，使其保持良好的情绪。对于内向患者，给予适当的鼓励，介绍成功的病例及整形方面的知识，使其勇敢地面对现实。
3.2 支持疗法：按照护理程序，从评估、计划、实施、评价，根据患者病情的不同程度，不同的心理特点，在不同时期，有针对性、有计划的拟订不同教育内容并采取不同的教育方式，从疾病认识、心理及行为予以干预。通过个别交流和集体健康教育形式，结合解释、安慰、鼓励、保证、暗示等方法，为患者讲解烧伤专业知识及疾病的治疗方案、预后等。使患者掌握烧伤应注意的事项，消除恐惧心理，对患者入院的行为予以具体指导：规律的作息，充分的饮食营养，积极健康的心态等，提供安静舒适的病房环境。并鼓励患者多交流，多提出疑问，使患者的心理问题及各种需要得到及时的疏导和满足。使患者改变对挫折的看法，做生活的强者。
3.3 应用森田心理疗法：现代森田学派代表人物高良武久先生在森田“心理疗法实践”一书中指出森田疗法是一种顺其自然、为所当为的心理治疗方法。根据其“顺其自然，为所当为”精髓来帮助患者分析事故前后心理过程，告知患者现在出现的焦虑或是其他心理状态都是正常的，鼓励其接受外观改变的事实，将注意力转移到后续的整形治疗和将来的社会生活上，维持良好的心态。
3.4 音乐疗法：音乐疗法的治疗机制主要是通过心理和生理两方面实现的。在心理学方面，音乐是一种自我表现和情绪释放的特殊手段，人们只有通过自我表现，才能保持心理平衡和情绪稳定。人们通过接触不同的音乐信息，体会到愉快、满足、轻松、甜蜜或悲怆、愤怒、叹息、惊异的情绪体验，引起强烈的感情共鸣，调节自身的情绪，达到新的平衡状态。音乐的生理学作用是音乐通过听觉系统作用于大脑皮质下的非特殊反射系统和脑干网状结构,进而协调大脑皮质各部分功能间的关系,促进心身健康[14]。在临床实施音乐疗法时应注意几点：①要帮助患者建立接受音乐治疗的信心，创造温馨的环境，应用安慰性语言来加强患者对医生的信任和解决他们的疑虑；②在选择治疗音乐时，要了解患者的文化程度、社会背景、兴趣爱好，并在此基础上选择适合患者病情和情绪的音乐；③可根据病情的程度将被动性音乐疗法和主动性音乐疗法[15]交替使用，共同达到治疗效果。音乐对于人的心理活动有各种影响，音乐与人的感情、意志间有着密切的联系。轻松愉快的音乐可使人产生美的感受及良好的心态，在保证患者充足睡眠的情况下可适当放些柔和的音乐。, 百拇医药(池迎春 翟冰冰 胡永亮 贾赤宇)
1 心理应激障碍的发病基础
1.1 烧伤对机体的损害：患者烧伤后全身毛细血管通透性增加，循环血量不足，引起低血容量性休克，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),导致机体缺氧。大脑缺氧可直接引起患者产生抑郁、狂躁和意识障碍，还可继发感染和毒素吸收，并加重内毒素血症，造成边缘系统下丘脑、海马结构选择性受损，可能为 PTSD 早期重要的病理生理基础之一[3]。
1.2 烧伤后痛苦体验：伤后所作的各项检查、手术、输液、换药等各种操作繁多，再加上疼痛的体验和长期卧床的不适会加重患者的痛苦，烧伤后患者自我完整性被破坏，在植皮手术后产生阉割性焦虑。伤后早期，当机体处于应激状态时，可通过一系列神经系统、神经生化、神经内分泌系统及免疫系统的变化，影响机体内环境平衡，出现器官功能障碍，从而引起精神疾病。伤后血浆中的去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素、睾丸酮和胰岛素水平明显升高；中枢神经递质如5-羟色胺、中枢乙酰胆碱等也释放增多，进而造成机体功能拮抗系统的不平衡，导致各种情感性精神障碍和神经症的发生。上述病症的严重程度和烧伤的面积与深度、应激的种类及强度有直接关系。
1.3 烧伤后心理应激：心理或精神因素在精神疾病的发病中起着重要作用。烧伤作为一种意外事故，患者往往缺乏必要的心理准备，一时难以适应，会产生较大的情绪反应。临床调查表明，严重烧伤患者普遍会产生恐惧心理，对周围事物的判断力削弱，情感失调或发生精神错乱[4]。另外，由于恢复过程中瘢痕增生、挛缩乃至畸形造成毁容、肢体缺失和功能障碍,给患者带来极大的心理压力。同时医疗费用也会给患者带来沉重的思想负担。
1.4与烧伤相关的理化因素：各种化学烧伤不仅会造成局部损害，更严重的是有些化学药物可以从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等途径吸收，引起中毒和内脏继发性损害。例如:苯烧伤可损害中枢神经系统，轻者呈兴奋状态、头痛、眩晕，严重者会发生中毒性脑病、昏迷、谵妄或呼吸困难。有机磷烧伤可抑制羧基酯酶活性，出现神经紊乱、头晕、精神恍惚的症状。沥青烧伤可出现头痛、眩晕、失眠、嗜睡和精神异常。在镇痛治疗中若不恰当应用阿片类或其他镇静催眠药物,短期可产生急性中毒症状，表现为意识障碍和轻度躁狂；长期服用导致慢性中毒，可出现人格改变和明显的智能障碍，严重者可产生身体依赖性和戒断综合征。
1.5 社会环境因素：社会环境的变化一般都是通过心理影响而使精神活动发生改变。一项针对 172例烧伤患者所作的心理调查表明，伤后1年50%的患者发生了与烧伤情景相关的强制性回忆，并伴有明显的睡眠障碍[5]。患者同时还要面对家庭、单位和社会诸多方面的压力。有些患者会在社会隔离中出现抑郁性精神病，严重者可出现类精神分裂症、偏执状态等[6]。
1.6 其他相关因素：若患者在烧伤前就存在某些精神疾病，或属于兴奋性神经类型或性格内向,孤僻、敏感，即所谓“分裂样人格”，伤后就极易发展为精神障碍，且有这种性格特征的人本身就较其他人具有被烧伤或自己纵火的更大危险性[7]。此外，近来与烧伤相关的刑事案件受害者、邪教徒自焚者也可在烧伤前后表现出异常或极端的精神状态[8]。
2 烧伤患者心理应激障碍分析
根据《国际疾病分类》第10版(ICD210)及《精神障碍诊断和统计手册》第4 版(DSM2IV),并结合烧伤本身特点,可将临床常见的PTSD分为:①意识障碍；②睡眠障碍；③情感性精神障碍；④精神分裂症[9]。
2.1意识障碍：伤后早期，患者因休克、感染中毒或缺氧等可丧失对周围环境和自我感觉的意识,表现为浅昏迷或昏迷，这种精神障碍在临床最为常见,约占50%。长期的意识障碍可表现为严重的不协调运动性兴奋、片断的幻觉和思维不连贯,躯体呈显著衰竭状态。
2.2 睡眠障碍：疼痛、对医院环境的不适应、声和光的刺激、精神紧张、焦虑恐惧、经济状况恶化等均可导致患者睡眠障碍[10]。表现为难以入睡，早醒；白天可以表现为易激惹，部分患者可有睡眠感丧失。
2.3 情感性精神障碍：烧伤会对患者造成巨大的精神压力、严重的精神创伤、痛苦的情感体验。患者出院后心理上可长期处于焦虑、自怜和紧张状态。若这种紧张反应过分强烈或持久,则有可能发生“情绪休克”或抑郁性木僵；还可表现为情感高涨、活跃、注意力不集中、大哭、烦躁不安和意识活动增强。
2.4 精神分裂症：患者被毁容,存在肢体功能障碍或与社会长期隔离，常可出现不正常的行为方式和态度。儿童可变得执拗而难于接近，不听话[11]。严重者可发展为精神分裂症。
3 干预措施
3.1 建立良好的医患关系：良好的护患关系是进行有效心理干预的基础[12]，患者入院后由于病情而产生的恐惧感及对环境的陌生使患者处于一种无助的状态，对大面积烧伤的患者，要进行严格的无菌操作，对患者进行隔离治疗，患者因没亲人在身边，此时医护人员是他们依靠的对象。这时给予他们心理安慰，使其能够消除心理的恐惧而配合治疗，主动与患者沟通，了解患者的心理问题[13]。患者入院后医护人员要为患者创造良好的安全医疗环境，消除患者的紧张心理，使患者尽快熟悉环境。对于患者要给予语言及非语言上的安慰。及时正确地回答患者的疑虑，积极配合治疗。对于性格不同的患者也要给予不同的心理干预。对于性格外向患者，可以用体贴的语言将治疗及护理计划向患者解释清楚，积极引导解除心中的苦闷，使其保持良好的情绪。对于内向患者，给予适当的鼓励，介绍成功的病例及整形方面的知识，使其勇敢地面对现实。
3.2 支持疗法：按照护理程序，从评估、计划、实施、评价，根据患者病情的不同程度，不同的心理特点，在不同时期，有针对性、有计划的拟订不同教育内容并采取不同的教育方式，从疾病认识、心理及行为予以干预。通过个别交流和集体健康教育形式，结合解释、安慰、鼓励、保证、暗示等方法，为患者讲解烧伤专业知识及疾病的治疗方案、预后等。使患者掌握烧伤应注意的事项，消除恐惧心理，对患者入院的行为予以具体指导：规律的作息，充分的饮食营养，积极健康的心态等，提供安静舒适的病房环境。并鼓励患者多交流，多提出疑问，使患者的心理问题及各种需要得到及时的疏导和满足。使患者改变对挫折的看法，做生活的强者。
3.3 应用森田心理疗法：现代森田学派代表人物高良武久先生在森田“心理疗法实践”一书中指出森田疗法是一种顺其自然、为所当为的心理治疗方法。根据其“顺其自然，为所当为”精髓来帮助患者分析事故前后心理过程，告知患者现在出现的焦虑或是其他心理状态都是正常的，鼓励其接受外观改变的事实，将注意力转移到后续的整形治疗和将来的社会生活上，维持良好的心态。
3.4 音乐疗法：音乐疗法的治疗机制主要是通过心理和生理两方面实现的。在心理学方面，音乐是一种自我表现和情绪释放的特殊手段，人们只有通过自我表现，才能保持心理平衡和情绪稳定。人们通过接触不同的音乐信息，体会到愉快、满足、轻松、甜蜜或悲怆、愤怒、叹息、惊异的情绪体验，引起强烈的感情共鸣，调节自身的情绪，达到新的平衡状态。音乐的生理学作用是音乐通过听觉系统作用于大脑皮质下的非特殊反射系统和脑干网状结构,进而协调大脑皮质各部分功能间的关系,促进心身健康[14]。在临床实施音乐疗法时应注意几点：①要帮助患者建立接受音乐治疗的信心，创造温馨的环境，应用安慰性语言来加强患者对医生的信任和解决他们的疑虑；②在选择治疗音乐时，要了解患者的文化程度、社会背景、兴趣爱好，并在此基础上选择适合患者病情和情绪的音乐；③可根据病情的程度将被动性音乐疗法和主动性音乐疗法[15]交替使用，共同达到治疗效果。音乐对于人的心理活动有各种影响，音乐与人的感情、意志间有着密切的联系。轻松愉快的音乐可使人产生美的感受及良好的心态，在保证患者充足睡眠的情况下可适当放些柔和的音乐。, 百拇医药(池迎春 翟冰冰 胡永亮 贾赤宇)