非剥脱性点阵激光在皮肤科的应用(1)
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激光医学是激光技术与医学相结合的一门新兴的边缘学科，其发展大致经历了四个阶段：20世纪60年代的基础研究阶段，70年代的初步应用阶段，80年代的学科形成阶段，90年代的发展成熟阶段。l983 年，Aderson 和 Parrish 提出“选择性光热作用”这一工作模式，它规定当激光通过正常组织到达病变靶组织时，其靶组织对激光的吸收系数应大于正常组织，其反差愈大愈好，以便在破坏靶组织时不伤及正常组织，同时靶组织的热弛豫(即温度降至63%)时间应大于或等于激光脉冲宽度，使靶组织的热量来不及向外扩散，避免伤及正常组织[1]。这一理论的提出给皮肤激光外科的发展带来了巨大影响，以往许多皮肤美容问题从此有了新的理想的治疗方法。因此，选择性光热作用成为激光医学发展的重要里程碑和分水岭。传统激光主要分为剥脱性激光和非剥脱性激光，前者由于治疗过程中要气化全部的表皮和部分真皮，愈合时间较长，并常导致炎症后色素沉着、色素减退及瘢痕等并发症[2]。后者通过表皮冷却措施，可在不损伤表皮的情况下加热真皮组织，将并发症的发生率减到最低，但由于缺乏真正的创面愈合反应，使疗效受到明显限制，多次治疗仅能达到轻至中度的改善[3]。作用模式示意图如下：
非剥脱点阵激光(nonablative fractional laser，NAFL)是最早应用于临床的点阵激光。目前，由于其独特的作用和疗效，临床应用得到广泛推广。现将非剥脱性点阵激光的作用机理、激光器种类及临床应用进展综述如下。
1 点阵激光的分类
按波长对水吸收作用的强弱分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光两大类。
1.1 剥脱性点阵激光又分为强剥脱、中度剥脱和微剥脱3种。强剥脱性点阵激光的代表为CO2点阵激光，波长10600nm，对皮肤的穿透深度约为20μm；中度剥脱性点阵激光的代表为掺铒钇钪镓石榴石点阵激光(Er:YSGG laser)，波长为2790nm，对水的吸收位于CO2激光和铒激光之间；微剥脱性点阵激光的代表为掺铒石榴石激光(Er：YAG laser)，铒激光释放2940nm波长的红外线激光，基本上接近水的吸收峰值波长。水对铒激光的吸收系数要比CO2激光高10倍，因此，铒激光在组织中的穿透深度仅为3μm。
1.2 非剥脱性点阵激光的代表为铒玻璃激光(erbium:glass laser，波长1550nm、1540nm)或掺铒光纤激光(erbium-doped fiber laser) 和掺钇钕石榴石激光(Nd:YAG，波长1440nm)。
2 点阵激光的作用机理
作用机理基于点阵式光热作用(fractional photothermolysis,FP)理论，该理论是选择性光热作用(selective photothermolysis,SP)的扩展和延伸[5-7]，2004年，由美国哈佛大学的激光医学专家Manstein等[5]首次提出后，很快获得世界各地同行的认同，并迅速应用于临床。点阵激光产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤含水组织吸收能量后，形成多个柱形结构的微小损伤区，称微治疗区(microscopic treatment zones,MTZs)，继而引起一连串的皮肤生化反应，如在MTZs区域可见真皮基质均质化和表皮坏死微小鳞屑(microscopic epidermal necrotic debris，MENDs)，后者包括坏死组织和色素，MTZs边缘大量活的角质形成细胞将其挤出，而通过损伤修复机制使真皮胶原纤维、弹力纤维再生重塑，从而达到紧肤、嫩肤祛皱等治疗目的。由于MTZs周围的皮肤仍保持完整，与传统激光相比，点阵激光的实际治疗面积仅为3%～40%，周围正常组织作为再生的源泉，有利于伤口快速愈合。
3 临床常用的非剥脱性点阵激光器种类
此类激光是一类波长在1400～1600nm的激光(近红外光)，其特点是不引起表皮肉眼可见性损伤。铒玻璃激光是以掺铒硅玻璃作介质的激光器，波长为1550nm 、1540nm、1410nm。根据文献描述，掺铒光纤激光(Erbium-doped Fiber laser) 与铒玻璃激光并无本质差别，可能是不同生产厂商为区别不同产品的叫法。
3.1 Fraxel系列非剥脱性点阵激光为二极管泵浦铒光纤激光，波长为1550nm，以水为靶色基。Fraxel SR750是该公司的第一代点阵激光，也是最先批准用于临床治疗[5]。2004～2006年，美国FDA陆续批准其用于治疗眶周皱纹、雀斑、老年斑、色素沉着、老化皮肤、黄褐斑、痤疮和瘢痕。
3.2 Lux1540是波长为1540nm的闪光灯泵浦铒玻璃激光，采用蓝宝石冷却。2007年2月，美国FDA批准其用于皮肤年轻化的治疗。
3.3 Sellas1550nm点阵铒玻璃激光由韩国生产，最大功率120W，能量密度120mJ，无序扫描，穿透深度0.2～1.5mm，点距密度25～30/cm2可调。该激光进入中国市场时间不长，国内外文献报道基本空白。
4 非剥脱点阵激光的临床适应证及疗效
4.1 光老化和嫩肤：光老化是由于皮肤长期受到日光照射所引起的损害，表现为皮肤粗糙、增厚、松弛、深而粗的皱纹，局部有过度的色素沉着(老年斑、日光性黑子等)或毛细血管扩张,甚至可能出现各种良恶性肿瘤(如日光角化病、鳞状细胞癌、恶性黑素瘤等)。剥脱性激光治疗嫩肤和光老化次数少且疗效好，但由于表皮被完全气化和真皮大量组织凝固损伤，副作用大，愈合时间长，如热损伤累及真皮深层，则可能引起永久性色素脱失和遗留瘢痕。而非剥脱性点阵激光虽然保留了表皮完整性，但由于缺少表皮热损伤和无表皮修复过程，因而疗效欠佳，需要反复多次治疗才能达到轻至中的改善[3]。
非剥脱性点阵激光对光老化及嫩肤的疗效通常在首次治疗后皱纹和质地明显改善，Manstein等[5]用Fraxel SR750铒玻璃点阵激光治疗眶周皱纹和前臂皮肤光老化的研究表明，1个月皱纹改善54%，3个月时改善34%，质地改善47%；而Geronemus等[7-10] 观察显示色素改善51%～75%；粗糙度和皱纹改善25%～50%，并且组织学显示真皮胶原蛋白增加。非剥脱性点阵激光对不同部位的光老化疗效亦不相同，Wanner等[8]的观察认为颜面部疗效优于非颜面部(P<0 ......
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