自体下颌角骨质游离移植隆颏术的实验和临床研究(2)
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3讨论
3.1 设想及论证：下颌角截骨术和隆颏术是“方脸畸形”患者常采用的治疗方法之一。隆颏的材料有很多：硅胶假体，Medpor假体和自体骨等。异体材料便宜，操作简单，但存在令患者担忧的使用寿命和排异反应等问题。血管化和非血管化自体骨移植一直是骨科重建整形中的“金标准”。自体骨移植最大的缺点是要开辟第二手术区，引起患者额外的损伤，增加并发症发生的几率[6]。因此我们设想应用下颌角截除的骨质进行颏部充填术应该具有很多优点。第一，是患者自身的组织，不存在异物反应，应该可以和受区骨质发生完全的结合。不会移位。第二，下颌角截除的骨质是“医疗废物”，应用其进行隆颏术可以说是“废物利用”。第三，不用开辟第二手术区，无额外的损伤。理论上是一举两得的好方法。但是经过临床和动物实验发现，自体下颌角骨质隆颏术后发生了不可控制的吸收，而且吸收率大于50%的患者超过了一半的患者。在动物试验中，在很短的时间内移植骨发生了完全的吸收，几乎没有给我们进一步研究的机会。为什么动物实验中该骨发生了如此迅速的吸收？值得我们进一步研究。但是通过实验和临床我们得出：该手术方法需要谨慎使用。
3.2 颏部游离骨质移植吸收的机理分析：骨移植吸收的原因有很多，许多学者都做了相关基础和临床分析。移植骨的质量，数量，机械力学特点，受区的软硬组织情况，坚强内固定的具体应用情况和骨的三维结构等等因素都有可能影响骨的吸收[7]。
我们分析在颏部游离移植下颌角区骨质的大量吸收主要是由于下颌角区骨质的构成和组织来源特点。众所周知，人体骨一般是由皮质骨和松质骨构成。皮质骨在外层，致密，结构特点决定了它不易吸收周围的营养成分和血管再通；没有血液的滋养，皮质骨移植后早期不易成活，在移植早期就会引起骨质的大部分吸收。下颌角的骨质大部分是皮质骨，有时含有极少量的松质骨，因此移植后早期就会有大量的骨吸收。骨吸收的几率同样受到骨组织来源的影响，但是影响有多大还有争议。通常上，人们认为在面部应用膜性成骨的骨质移植后吸收率少于软骨成骨的骨质[8]。然而，Ozaki和Buchman等比较了不同来源地皮质骨移植后吸收速度上没有不同[9]。因此目前上还不能肯定本操作中骨质的吸收和下颌角膜性成骨来源这个因素有关。从发育的角度来看，下颌角体部的骨质是膜性成骨，而受区的颏部是软骨化成骨的。是否可间接证明不同来源的骨质移植也可能是骨移植后大量吸收的原因之一？
除上述因素外，分析颏部游离移植下颌角区骨质吸收的原因还包括颏部软组织让性较其他部位差，隆颏后，软组织的压力增加会引起移植骨的进一步吸收。
总之，下颌角区骨质游离移植隆颏术后骨质的吸收具有不可控性。除非有特殊情况或者有进一步的技术改进外，笔者认为该手术方法应该谨慎实施，甚至弃用。
[参考文献]
[1]Gui L,Yu D,Zhang ZY,et al. Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle:a clinical study of 407 cases[J].Aesthetic Plast Surg,2005,29(6):552-557.
[2]归来,邓诚,张智勇,等.口内入路L型截骨术矫正高颧骨[J].中华整形外科杂志,2002,18(5): 288-290.
[3]Gui L,Huang L,Zhang Z. Genioplasty and chin augmentation with medpore implants: a report of 650 cases[J].Aesthetic Plast Surg,2008,32(2):220-226.
[4]罗金超,归来,张智勇,等. 自体下颌骨隆颏术[J].中华整形外科杂志,2004,20(2):104-105.
[5]Tang XJ,Gui L,Zhang ZY. Analysis of chin augmentation with autologous bone grafts harvested from the mandibular angle[J].Aesthtic Surg J,2009,29(1):2-5.
[6]Fowler BL,Dall BE,Rowe DE.Complications associated with harvesting autogenous iliac bone graft[J] ......
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