前牙美学区即刻种植即刻非功能修复的临床观察(2)
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3 讨论
3.1前牙区种植体即刻种植和修复的美学效果分析：前牙区义齿修复牙龈保持和谐连续的龈缘曲线十分重要。本组病例1年后复查，7个牙位的近远中牙龈乳头PIS指数为Ⅱ级，25个牙位PISⅢ级，取得满意的美容效果。其原因主要是种植体即刻植入可降低缺牙区牙龈随其覆盖的牙槽骨吸收而退缩的可能性和幅度，加之暂时冠即刻修复，修复体对牙龈组织形成早期支撑和诱导，减少了种植修复后唇侧牙龈龈缘的退缩。
本组2个牙位与相邻天然牙唇侧龈缘位置的协调性呈轻度减退，根据改良红色美学指数，龈缘高度不协调相差<2mm、相差>2mm均增加一个牙位是由于种植后牙龈退缩所致。牙龈退缩的主要原因可能为：拔牙时手术器械对唇侧骨板及近远中牙槽嵴顶的挤压，造成唇侧骨板吸收，从而使牙龈乳头高度降低和唇侧龈缘退缩。据研究，美学效果的获得与骨质情况及唇侧骨壁厚度休戚相关，种植体唇侧骨板厚度>2mm才能保证种植体唇侧牙龈的稳定和软组织美学效果[7-8]。此外，术前牙周的轻微炎症和水肿也是影响牙龈退缩的不容忽视的因素。
种植修复体唇侧牙龈色泽与相邻天然牙牙龈的轻度差异，一般认为是由于唇侧骨板吸收，牙龈退缩变薄而显示出金属基台的颜色所致。本组3颗(9.1%)呈现牙龈颜色轻度变化，较相关报道的比例较少，可能是由于选择即刻种植和修复的适应证时注意保证种植区唇侧骨板的厚度，避免和减少了由于唇侧骨板吸收而致的基台颜色暴露。
3.2保证种植体即刻种植修复成功的注意事项
3.2.1采用微创拔牙技术：微创拔牙可避免或减少对牙槽窝骨壁(特别是唇侧骨壁)的损伤，采用微创拔牙专用器械，直接切断牙周膜而不损伤牙槽骨，有利于保持唇侧骨壁及牙槽间隔的完整性。
3.2.2初期稳定性与植骨：种植体植入后获得初期稳定性是即刻种植成功的关键：①本组采用螺纹根形种植体，能充分减小种植体与牙槽窝骨壁的间隙；种植体长度超出原根尖部3～5mm，以获得种植体与牙槽骨的无缝接触；最终预备钻的直径小于种植体的直径，旋入扭力≥35Ncm。②因牙槽骨吸收导致唇侧骨板菲薄、缺损，种植体的直径和形状与拔牙创不一致所形成种植体与周围骨质的间隙，需要植骨处理。对唇侧骨板菲薄或缺损的牙位采用骨再生膜引导(GBR)技术，行唇侧骨板骨量扩增术；对于种植体颈部与牙槽窝骨壁之间的间隙均采用填塞自体血液、碾碎的自体骨及Bio-Oss人工骨粉三者的混合物，取得了良好的临床效果。
3.2.3避免感染：种植区域属于污染创口，增加了即刻种植特别是植骨感染的机会。本组中1例种植体松动即为牙周病拔牙后即刻种植并于植体与种植窝骨壁的间隙植骨。其术后4周复查时种植体松动，虽经正规的牙周基础治疗，但6周后复查X线片见种植体周仍有进行性骨吸收，松动度Ⅱ度以上，予以拔除。提示即刻种植修复要求更严格地控制感染，才能获得理想的治疗效果。
3.2.4即刻修复时应注意的问题：最近的即刻负载理论研究认为，种植体早期负重可刺激应力集中区的新骨形成，使种植体周围骨小梁根据受力形式合理分布。并认为种植失败是由于骨愈合期内种植体-骨界面过多“微动”所致，而非早期负载造成[9]。Brunski[10]的研究证明，种植体的微小动度在100μm内能够有骨结合发生，大于100μm的动度才会使纤维组织长入。根据以上观点，只要种植体不存在肉眼观动度和超过100μm的微小动度，即刻负重的种植体仍然可能形成骨结合。本组病例临时冠就位后特别注意保证完全的无咬合接触，有效地控制了种植体-骨界面的应力，从而减小了种植体-骨界面的微小动度。
[参考文献]
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[2]常晓峰，胡 娜，李大旭，等.即刻种植的临床应用及美学研究[J].中国美容医学，2011,20(5)：817-820.
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[7]Sjostrom M,Lundgren S,Nilson H,et al ......
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