单侧唇裂继发鼻畸形的研究进展(1)
唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，根据国内有关研究报道，其发病率约为新生儿的0.1%[1]。虽然目前主张在婴儿期即给予早期修复，但随着患儿的发育，大多数患者仍会留下程度不一的鼻部畸形，严重者明显影响面部美观。而外鼻被眉、眼、嘴和耳廓环抱，高耸于颜面五官之中央，其形态在面部美学中具有重要的作用。因此，唇裂继发鼻畸形的研究一直备受关注。鉴于唇裂后鼻畸形发生率较高，对容貌影响明显。本文拟对其发病机制、临床特征、治疗时机、手术方法等问题的研究现状综述如下。
1 发病机制
1.1 胚胎学因素
1.1.1 鼻胚胎发育存在内在缺陷：单侧唇裂鼻胚胎的组织学研究表明，面部发育，特别是内、外侧鼻突的生长，存在内在缺陷。内、外环境因素可引起神经嵴细胞迁移失败，导致裂区软组织中胚层渗透障碍。研究证实，小鼠易裂倾向种群，内侧鼻突的鼻凹区上皮缺乏活力。
, 百拇医药
1.1.2 鼻软骨囊发育异常：软骨在面部软组织和早期胚胎发育中具有重要支柱作用。Avery(1961)等证实，5个月胚胎的鼻软骨囊，其体积在有唇裂胚胎和无唇裂胚胎间存在显著性差异，有裂胚胎的软骨存在缺陷与畸形，发育也迟缓。
1.2 解剖学因素：大多数学者认为，唇裂鼻畸形源于胚胎时期唇部的组织缺损，上颌骨发育不良或移位的肌肉对鼻部结构的牵拉。这一论点注重外在组织缺损对鼻的作用。
1.2.1 上颌骨发育不良的作用：Gillies(1932)等最早认识到上颌骨发育不良对唇裂鼻畸形的作用。多年来，多数学者支持上颌骨发育不良引起的梨状孔缘后退、外展是鼻畸形产生首要因素的观点。梨状孔的发育缺陷对患侧外鼻，特别是患侧鼻翼基底有明显的致畸作用，但上颌骨发育不良通过何种机制作用于外鼻产生畸形，至今尚未阐明。
1.2.2 口轮匝肌断裂的影响：Stenstrom(1961)等认为，口轮匝肌连续性丧失，引起中线两侧肌肉力量不平衡，是单侧唇裂鼻畸形的形成因素之一；健侧口轮匝肌的牵拉和患侧鼻前嵴发育不良是鼻小柱基底健侧移位的关键因素，此观点陆续受到一些作者的支持。Bonchgrevink(1970)注意到，在单侧唇裂鼻畸形，裂侧肌肉向外牵拉鼻翼，健侧肌肉向内作用于中隔，如果修复唇裂时没有解除这些因素，鼻畸形将持续存在。Fara(1977)也阐述了近似的观点，但他因注意到鼻唇部肌肉分布和运动的复杂性，而未进一步强调上述移位是哪块肌肉的作用。
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1.2.3 鼻翼软骨的发育因素：Huffman(1949)等最早对单侧唇裂鼻畸形进行完整的描述。Stenstrom(1961)等发现，患侧鼻翼软骨外侧脚发育不良，乔丽平等[2]通过对单侧唇裂胎儿鼻翼软骨的组织学观察也证实了这一点。Berkeley(1969)认为唇裂鼻畸形是鼻胚胎发育时患侧鼻翼软骨旋转不完全的结果。McComb(1984，1985)做单、双侧唇裂死胎鼻翼软骨解剖后证实，单侧唇裂患侧鼻翼软骨存在旋转和移位，当患侧鼻翼软骨被上提到正常位置后，两侧鼻翼软骨是对称的。
1.2.4 鼻部肌肉的致畸作用：许多作者认为，上颌骨裂发生后，鼻部受不平衡力的作用是产生鼻畸形的重要因素，只是目前对其内在机制尚未研究清楚。Huffman(1949)认为，唇裂鼻的皮肤和软骨相互位置不协调，是外在机械力异常造成了正常鼻翼软骨的扭曲和移位。Stenstrom(1961)等做尸体解剖证实，单侧唇裂鼻畸形鼻内肌肉张力，特别是患侧鼻翼基底的肌张力异常，推测在鼻翼基底和鼻小柱基底一定存在某种异常力量的作用。Takahashi(1964)研究外鼻肌电图时发现，严重唇裂鼻畸形患侧动作电位明显降低。Onizuka(1972)观察到，患侧鼻翼基底部丰满程度欠佳，在一定程度上影响了鼻孔的对称性。上述研究说明，除口轮匝肌作用因素外，鼻内肌肉也明显存在异常。近年来，一些作者更将鼻翼软骨畸形归因于面部肌肉力量平衡的破坏，认为鼻肌横部的异常作用是鼻畸形产生的最重要因素。除此以外，唇裂鼻畸形的特征形态，还可偶见于“正常”上唇。Milllard(1976)发现，在这些所谓“正常”上唇患者，多能找到高位口轮匝肌缺损，鼻孔嵴或上颌骨发育不良的痕迹。Stenstrom(1965)认为，此类患者除口轮匝肌可能存在缺陷外，由于鼻肌翼部同时控制鼻翼软骨的内、外侧脚，因此还存在鼻肌翼部的缺损。由此可见，鼻部肌肉对鼻畸形的影响是相当重要、悬而未解的问题，它包含了可能存在缺损和功能异常两方面的内容。
, 百拇医药
总之，在唇裂鼻畸形的解剖学因素方面，根据多数学者的研究似乎存在一条主线，即上颌骨发育不良是鼻畸形产生始动因素，中间环节是鼻内肌肉力量异常，结果是鼻翼软骨受异常肌力作用产生畸形。至于上颌骨发育不良如何作用于肌肉，鼻内肌肉又产生那些异常，是肌肉张力异常，还是有胚胎性缺损，肌肉又通过何种方式作用鼻翼软骨产生复杂的畸形，至今未见明确、全面的报道。
2 临床特点
唇裂鼻畸形既有组织错位又有组织的发育不良。其特点基本为口轮匝肌的中断、异常附丽；患侧降鼻中隔肌的发育不良；鼻小柱向健侧偏斜、鼻翼基部向外侧展开；患侧鼻翼软骨内外侧脚的夹角变钝，鼻翼呈现“S”畸形；裂隙侧的侧鼻软骨轻微的发育不良致其与鼻翼软骨连接不牢；患侧上颌骨发育不良，特别是梨状孔缘的骨量不足；鼻中隔软骨纵轴向健侧偏斜；鼻翼软骨周围的软组织的移位等[3-4]。解剖学研究发现，鼻翼塌陷畸形主要是由于患侧鼻翼软骨移位及软骨变薄所致；鼻小柱、鼻尖偏斜则是因健侧鼻翼肌鼻唇肌附于健侧鼻中隔软骨、鼻翼软骨内侧角和前鼻嵴等处，这些组织受到上述肌肉的收缩牵拉时因患侧无完整的上述肌肉牵拉保持平衡而偏向健侧[5-6]；而鼻翼基底部塌陷原因，现在认为是牙槽嵴裂使鼻翼基部的骨性支持缺乏或不在同一水平面上而出现向后、下移位[7]。王苗苗等[8]借鉴了国外学者对唇裂初期鼻畸形的评估方法与指标，针对临床上唇裂鼻畸形情况，将其按严重程度分为轻、中、重度三类，并制定了评估标准和治疗原则。
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3 治疗时机
单侧唇裂鼻畸形的最佳治疗时机一直存在争论。
3.1 初期修复：Salyer等经过长期的临床实践与观察得出初期唇裂鼻畸形整复是鼻畸形修复过程中重要的阶段，早期将鼻翼软骨进行解剖学复位能够使鼻在一个更平衡的位置上生长，降低日后鼻畸形的严重程度，减少患儿心理疾病的产生[9-10]。近期在北美的一项调查中显示，已有52%的医师选择在完全性唇裂患儿中修复唇裂时同期修复鼻畸形[11]。研究发现，0～3岁正常儿童和单侧唇裂患儿左右两侧的外鼻动脉在鼻端处吻合非常丰富，婴幼儿单侧唇裂鼻畸形初期手术不会造成外鼻供血障碍[12]。动物实验证实了早期对鼻翼软骨外侧面做简单的软骨与皮肤间的潜行分离，并不会影响软骨细胞的正常发育[13]。临床研究显示，初期鼻畸形整复时做软骨表面广泛的分离和梨状孔周同软组织的分离，9年后未发现鼻生长发育受阻的情况[14]。Brusse等(1999)的临床对照研究得出，唇裂初期整复未同时行鼻畸形同期整复的患儿在生长到9岁时，在鼻形态角的测量上与正常儿童存在显著性差异，而同期做了鼻畸形整复的患儿则与正常儿童没有统计学差异；40%的未同期行鼻畸形整复的患儿在9岁以前行了鼻唇的二期整复术，而同期行了鼻畸形整复的患儿在9岁前未做任何的整复术。El-Hakim等[15]证实，经过严格的测量和评估，对儿童(最小为4岁)行鼻中隔部分切除术和鼻翼软骨切除重塑后，并没有导致鼻和面中部的发育障碍。, 百拇医药(张莉 程新德)
1 发病机制
1.1 胚胎学因素
1.1.1 鼻胚胎发育存在内在缺陷：单侧唇裂鼻胚胎的组织学研究表明，面部发育，特别是内、外侧鼻突的生长，存在内在缺陷。内、外环境因素可引起神经嵴细胞迁移失败，导致裂区软组织中胚层渗透障碍。研究证实，小鼠易裂倾向种群，内侧鼻突的鼻凹区上皮缺乏活力。
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1.1.2 鼻软骨囊发育异常：软骨在面部软组织和早期胚胎发育中具有重要支柱作用。Avery(1961)等证实，5个月胚胎的鼻软骨囊，其体积在有唇裂胚胎和无唇裂胚胎间存在显著性差异，有裂胚胎的软骨存在缺陷与畸形，发育也迟缓。
1.2 解剖学因素：大多数学者认为，唇裂鼻畸形源于胚胎时期唇部的组织缺损，上颌骨发育不良或移位的肌肉对鼻部结构的牵拉。这一论点注重外在组织缺损对鼻的作用。
1.2.1 上颌骨发育不良的作用：Gillies(1932)等最早认识到上颌骨发育不良对唇裂鼻畸形的作用。多年来，多数学者支持上颌骨发育不良引起的梨状孔缘后退、外展是鼻畸形产生首要因素的观点。梨状孔的发育缺陷对患侧外鼻，特别是患侧鼻翼基底有明显的致畸作用，但上颌骨发育不良通过何种机制作用于外鼻产生畸形，至今尚未阐明。
1.2.2 口轮匝肌断裂的影响：Stenstrom(1961)等认为，口轮匝肌连续性丧失，引起中线两侧肌肉力量不平衡，是单侧唇裂鼻畸形的形成因素之一；健侧口轮匝肌的牵拉和患侧鼻前嵴发育不良是鼻小柱基底健侧移位的关键因素，此观点陆续受到一些作者的支持。Bonchgrevink(1970)注意到，在单侧唇裂鼻畸形，裂侧肌肉向外牵拉鼻翼，健侧肌肉向内作用于中隔，如果修复唇裂时没有解除这些因素，鼻畸形将持续存在。Fara(1977)也阐述了近似的观点，但他因注意到鼻唇部肌肉分布和运动的复杂性，而未进一步强调上述移位是哪块肌肉的作用。
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1.2.3 鼻翼软骨的发育因素：Huffman(1949)等最早对单侧唇裂鼻畸形进行完整的描述。Stenstrom(1961)等发现，患侧鼻翼软骨外侧脚发育不良，乔丽平等[2]通过对单侧唇裂胎儿鼻翼软骨的组织学观察也证实了这一点。Berkeley(1969)认为唇裂鼻畸形是鼻胚胎发育时患侧鼻翼软骨旋转不完全的结果。McComb(1984，1985)做单、双侧唇裂死胎鼻翼软骨解剖后证实，单侧唇裂患侧鼻翼软骨存在旋转和移位，当患侧鼻翼软骨被上提到正常位置后，两侧鼻翼软骨是对称的。
1.2.4 鼻部肌肉的致畸作用：许多作者认为，上颌骨裂发生后，鼻部受不平衡力的作用是产生鼻畸形的重要因素，只是目前对其内在机制尚未研究清楚。Huffman(1949)认为，唇裂鼻的皮肤和软骨相互位置不协调，是外在机械力异常造成了正常鼻翼软骨的扭曲和移位。Stenstrom(1961)等做尸体解剖证实，单侧唇裂鼻畸形鼻内肌肉张力，特别是患侧鼻翼基底的肌张力异常，推测在鼻翼基底和鼻小柱基底一定存在某种异常力量的作用。Takahashi(1964)研究外鼻肌电图时发现，严重唇裂鼻畸形患侧动作电位明显降低。Onizuka(1972)观察到，患侧鼻翼基底部丰满程度欠佳，在一定程度上影响了鼻孔的对称性。上述研究说明，除口轮匝肌作用因素外，鼻内肌肉也明显存在异常。近年来，一些作者更将鼻翼软骨畸形归因于面部肌肉力量平衡的破坏，认为鼻肌横部的异常作用是鼻畸形产生的最重要因素。除此以外，唇裂鼻畸形的特征形态，还可偶见于“正常”上唇。Milllard(1976)发现，在这些所谓“正常”上唇患者，多能找到高位口轮匝肌缺损，鼻孔嵴或上颌骨发育不良的痕迹。Stenstrom(1965)认为，此类患者除口轮匝肌可能存在缺陷外，由于鼻肌翼部同时控制鼻翼软骨的内、外侧脚，因此还存在鼻肌翼部的缺损。由此可见，鼻部肌肉对鼻畸形的影响是相当重要、悬而未解的问题，它包含了可能存在缺损和功能异常两方面的内容。
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总之，在唇裂鼻畸形的解剖学因素方面，根据多数学者的研究似乎存在一条主线，即上颌骨发育不良是鼻畸形产生始动因素，中间环节是鼻内肌肉力量异常，结果是鼻翼软骨受异常肌力作用产生畸形。至于上颌骨发育不良如何作用于肌肉，鼻内肌肉又产生那些异常，是肌肉张力异常，还是有胚胎性缺损，肌肉又通过何种方式作用鼻翼软骨产生复杂的畸形，至今未见明确、全面的报道。
2 临床特点
唇裂鼻畸形既有组织错位又有组织的发育不良。其特点基本为口轮匝肌的中断、异常附丽；患侧降鼻中隔肌的发育不良；鼻小柱向健侧偏斜、鼻翼基部向外侧展开；患侧鼻翼软骨内外侧脚的夹角变钝，鼻翼呈现“S”畸形；裂隙侧的侧鼻软骨轻微的发育不良致其与鼻翼软骨连接不牢；患侧上颌骨发育不良，特别是梨状孔缘的骨量不足；鼻中隔软骨纵轴向健侧偏斜；鼻翼软骨周围的软组织的移位等[3-4]。解剖学研究发现，鼻翼塌陷畸形主要是由于患侧鼻翼软骨移位及软骨变薄所致；鼻小柱、鼻尖偏斜则是因健侧鼻翼肌鼻唇肌附于健侧鼻中隔软骨、鼻翼软骨内侧角和前鼻嵴等处，这些组织受到上述肌肉的收缩牵拉时因患侧无完整的上述肌肉牵拉保持平衡而偏向健侧[5-6]；而鼻翼基底部塌陷原因，现在认为是牙槽嵴裂使鼻翼基部的骨性支持缺乏或不在同一水平面上而出现向后、下移位[7]。王苗苗等[8]借鉴了国外学者对唇裂初期鼻畸形的评估方法与指标，针对临床上唇裂鼻畸形情况，将其按严重程度分为轻、中、重度三类，并制定了评估标准和治疗原则。
, 百拇医药
3 治疗时机
单侧唇裂鼻畸形的最佳治疗时机一直存在争论。
3.1 初期修复：Salyer等经过长期的临床实践与观察得出初期唇裂鼻畸形整复是鼻畸形修复过程中重要的阶段，早期将鼻翼软骨进行解剖学复位能够使鼻在一个更平衡的位置上生长，降低日后鼻畸形的严重程度，减少患儿心理疾病的产生[9-10]。近期在北美的一项调查中显示，已有52%的医师选择在完全性唇裂患儿中修复唇裂时同期修复鼻畸形[11]。研究发现，0～3岁正常儿童和单侧唇裂患儿左右两侧的外鼻动脉在鼻端处吻合非常丰富，婴幼儿单侧唇裂鼻畸形初期手术不会造成外鼻供血障碍[12]。动物实验证实了早期对鼻翼软骨外侧面做简单的软骨与皮肤间的潜行分离，并不会影响软骨细胞的正常发育[13]。临床研究显示，初期鼻畸形整复时做软骨表面广泛的分离和梨状孔周同软组织的分离，9年后未发现鼻生长发育受阻的情况[14]。Brusse等(1999)的临床对照研究得出，唇裂初期整复未同时行鼻畸形同期整复的患儿在生长到9岁时，在鼻形态角的测量上与正常儿童存在显著性差异，而同期做了鼻畸形整复的患儿则与正常儿童没有统计学差异；40%的未同期行鼻畸形整复的患儿在9岁以前行了鼻唇的二期整复术，而同期行了鼻畸形整复的患儿在9岁前未做任何的整复术。El-Hakim等[15]证实，经过严格的测量和评估，对儿童(最小为4岁)行鼻中隔部分切除术和鼻翼软骨切除重塑后，并没有导致鼻和面中部的发育障碍。, 百拇医药(张莉 程新德)
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