重睑术联合自体颗粒脂肪组织注射充填术在治疗上睑凹陷的临床应用(2)
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3.1重睑术联合颗粒脂肪填充术的可行性分析：上睑先行重睑术后，术区正常的急性炎症反应，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游击。大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织，毛细血管大约以每日延长0.1～0.6mm的速度增长。这样的环境为游离的颗粒脂肪成活提供了丰富的血供。相比较无创面的颗粒脂肪移植，需要10天才会有宿主血管的长入[1]。术后随访的效果也证实，该方法确实收效良好。
3.2 重睑术联合颗粒脂肪填充术的优越性：笔者归类的上睑凹陷的患者希望通过手术一次性解决上睑外形不良及凹陷的问题，不希望反复注射。在完好无损的上睑行颗粒脂肪注射，注射层次不易掌握，颗粒脂肪注射分布区域无法控制，脂肪注射量难以调节，容易形成上睑凹凸不平畸形。而通过联合重睑术的颗粒脂肪注射，不仅使颗粒脂肪可以完全按照术者预计的方向走行，均匀平铺于上睑，且术后上睑不会因注射本身出现上睑凹凸不平的现象，脂肪量可控，即使注射量过多也可及时取出。
该方法简单易操作，安全性高。有报道称上睑凹陷脂肪颗粒移植术后有出现上睑脂肪团状膨隆，上睑矫枉过正、臃肿态，双侧不对称，严重者有损伤泪腺，出现暂时性或机械性上睑下垂[2]。对于笔者的方法，以上情况均可避免。
通过对笔者患者的随访，上睑处的颗粒脂肪在塑造重睑外形上起到了非常好的效果，而且对于重睑本身的形成并无出现1例有影响者，除有一例上睑凹陷性瘢痕出现再次粘连需再次手术修复外，所有患者均得到满意效果。
3.3 为了充分矫正上睑凹陷，必须考虑影响移植脂肪组织成活的因素。主要因素有：①移植脂肪组织血液循环的重建；②移植脂肪组织的损伤；③移植数量与受区面积的影响；④受区血运及全身营养状况；⑤不同的取材方法，脂肪组织的处理及移植方法；⑥感染等[3]。以上各因素决定了脂肪的采集方法、处理措施等。
3.3.1 如何选择最佳的取材部位：结合解剖学及目前研究所得，人体仅腹部、臀部、大腿内侧皮下脂肪分深浅两层，浅层为晕层，脂肪颗粒稀疏、散在，不易抽取，深层为板状层，脂肪致密，其余部位皮下无板状层，因此取脂部位在上腹部和大腿内侧板状层因取脂容易，术后无凹凸不平，皮肤坏死等并发症而优于其他部位。其两者相比又以大腿内侧板状脂肪优于腹部，其脂肪颗粒小，与宿主细胞间的接触面积更大，为最佳取材部位[4]。但在临床实际应用中，如果患者自身没有吸脂体形雕塑的要求，大腿内侧并非最佳选择，因为对于上睑凹陷所需要的脂肪充填量一般会小于5ml，如此低的脂肪抽吸量，究竟选择患者哪一侧的大腿内侧对于患者和医生本人来说都会涉及对称性的考虑。所以，除腹部脂肪非常难以获取及有吸脂体形雕塑的患者，均采用腹部脂肪抽吸，且为皮下蜂窝组织层的脂肪。
3.3.2 如何获取高质量的脂肪：总结以往的研究结果，Hambley等在临床注射脂肪移植中，用直径较大的注射器皮下注射，3年后获得的脂肪组织存活率为30%～50%。Scarborough等在50例临床脂肪移植中，用注射器吸出的脂肪组织部经过冲洗，经皮下注射来填充面部畸形，3年后得到的结果是脂肪组织成活率大于50%。Novaes在40例自体脂肪移植中得出结论：移植物内残留的血液成分可以加快脂肪细胞降解。缩小脂肪颗粒，可以提高脂肪移植的成活率。Epply通过实验将脂肪组织与碱性成纤维细胞生长因子bFGF混匀后再行移植，结果发现1年后移植体重量几乎保持不变[5]。
综合考虑以上研究结论，归纳前人及笔者自己的经验，对于颗粒脂肪的采集、处理如下：①无吸脂塑形要求患者尽量采用腹部小量吸脂，因为腹部隐蔽、易取易得、不影响患者行走和正常生活，与大腿处相比省去对称性需求；腹部吸脂于皮下蜂窝组织层的脂肪为佳；②采用注射器吸脂法以减少对脂肪细胞的机械性损伤，使用20ml注射器于负压状态下抽吸脂肪；③纯化脂肪：舍掉含血凝块脂肪组织，以0.9%生理盐水迅速清洗脂肪，尽量去除其中混杂的血液、麻醉液，静态悬置混悬液至固液分层，去除澄清液体、淡黄色液态脂肪，将完全的固态脂肪组织与碱性成纤维因子充分混匀，去除纤维条索、粗大的脂肪组织，以防注射后液化和包裹[6]；④采用5ml注射器，较粗针头注射，注射时用力均匀。
3.4 脂肪注射量的估计：因为脂肪移植后均会有不同程度的吸收现象，所以在不影响重睑外观的情况下，尽量使得上睑饱满，即矫枉过正，而因重睑切口的存在，上睑不能承受的游离脂肪会自然溢出。随上睑切口血痂形成，成为一个封闭腔隙，脂肪组织并不会有太多流失。
颗粒脂肪注射移植已被广泛应用于软组织充填，通过与重睑术相联合以矫正上睑凹陷，收效良好。方法简单易行，易掌握，并发症少，安全性高，值得临床借鉴。
[参考文献]
[1]王大为,徐惠,郭恩覃,等.脂肪移植与整形外科：基础研究综述[J].中国修复重建外科杂志,1997, 11(1)：61-63.
[2]唐新辉,马骁,于国中.自体脂肪注射致机械性上睑下垂一例[J].中华整形外科杂志,2009,25(5):392.
[3]郭树忠,易成刚.自体颗粒脂肪的基础研究和临床应用进展[J].中国美容医学,2003,12(4):429-432.
[4]杨楠.取脂部位不同对自体颗粒脂肪颗粒注射移植疗效影响的临床研究[J].中国美容医学,2006,15(7):775-777 ......
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