球周麻醉在下睑眼袋整复术中的应用(2)
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4.2 笔者临床观察发现，眼袋患者平卧位时眶脂于下睑“袋状”膨出的程度均小于站立或坐位，即体位的改变会导致眶脂膨出程度的变化。这一现象可通过前述学者提出重力对眶脂的直接作用或通过眼球对眶脂的间接作用来解释。与眼袋病因学中眼睑支持结构与下睑眶脂间力学失衡原理相符。以往不论是经皮肤入路还是结膜入路的眼袋整形术，在打开眶脂表面的眶隔(或眼睑囊筋膜)后，常需要一些辅助措施模拟站立或坐位时重力对眶脂的作用，如用手指压迫眼球上部与眶缘交界，依靠眼球向下向深部移动，以挤压下睑眶脂溢出，以便切除足量的眶隔脂肪。否则易发生对下睑去除眶脂量的估计不足。但采取指压法辅助去除脂肪时，在挤压推动眼球和以血管钳夹闭溢出的眶脂团基部时，患者主诉明显的痛感，多呈胀痛性质，往往还伴有头晕甚至恶心症状。这是因为常规的下睑眼袋手术往往只在眼睑皮肤皮下施行局麻，未对眶脂的感觉神经进行麻醉。在老年患者切除眶脂的过程中，出现疼痛的同时或稍后往往出现术野渗血增多，影响手术操作。以该方法去除眶脂往往较少，以致数月后即可见眼袋复现。
4.3 根据Camirand等[4]报道，正常眶腔平均容积为30ml，其中眼球约10ml，视神经和眼外肌约10ml，眶腔内脂肪约10ml，眶腔内脂肪中7～8ml为肌锥内脂肪，2～3ml为肌锥外脂肪。我们在切除眶脂的这一步骤中，借鉴肿胀麻醉及眼科球周麻醉的方法，在每侧眼的眼球下方和后下方的肌锥外眶脂中注入含1:20万肾上腺素1%利多卡因溶液总计约4ml。实践证明，可使得眼球下方及球后下部的肌锥外眶脂的容积压力暂时升高，在切除眶脂的过程中，无需通过按压眶缘或眼球使眶脂溢出。打开眶隔或眼睑囊筋膜后，稍加分离眶脂表面的纤维筋膜组织，即可见较多的眶脂自行溢出。且以血管钳夹闭溢出的眶脂团基部时，较少出现患者主诉明显的疼痛、头晕或恶心等不适感。同时术野渗血较少，操作便利。采用此方法切除眶脂后，随访6个月至1年，绝大多数患者未在出现下睑眼袋复现，仅有一例行结膜入路眼袋整复的36岁女性患者术后1年诉复现下睑眼袋外观，予以皮肤入路方法显露眼轮匝肌及眶隔，未见明显眶脂膨出，考虑袋状膨出感为松弛的眼轮匝肌所致，予以收紧眼轮匝肌，去除部分松弛皮肤。术后随访6个月尚未见下睑眼袋复现。
4.4 传统的眼科球周麻醉是通过将麻药注入眼球赤道后的肌锥外眶脂中，使麻药浸润第III、IV、V、VI脑神经和睫状神经节。曾平吉等[5]认为这种球周麻醉可使麻药均匀的分布于球旁组织和眼前段达到镇痛和抑制眼球运动效果，主要用于眼内手术。由于下睑成形术中切除眶脂团时不需要眼球感觉抑制和眼球运动抑制，但需要对下睑眶脂感觉神经有效麻醉，以减少取脂操作中带来的疼痛、头晕等不适。因此笔者所采用的球周麻醉与传统眼科球周麻醉有所不同。参考眶壁成角的解剖特点(图2)[6]采用不同进针方法将麻药既注入眼球赤道周围的眶脂，又注入更进入眶内的球后下部的肌锥外眶脂，且不需要像眼科传统球周麻醉那样要按压眼球等待10min至麻药弥散至眼外肌，单侧眼完成三针注射后即可开始取脂操作。单纯对眼前段球旁实施的球周麻醉，由于麻药弥散带来眶脂肿胀会导致切除的前段球周脂肪团体积看起来比真实体积大，不利于准确评估去脂量。而笔者采用第三针操作进入眶内深度与传统球后阻滞类似，但与传统球后阻滞麻醉(图3)[7]有所不同：行针始终在肌锥外贴眶壁。通过笔者眶内深浅结合的球周麻醉，麻药是在眼前段和球后的眶脂中均匀弥散，不仅可相对减少对拟去眶脂体积的误判，而且眶脂容积压力增大使得平卧位时眶脂更易溢出，以减少取脂过程中的牵拉。在实施此法麻醉过程中，最可能出现的并发症为球后血肿、眼球及眼外肌的损伤，但本组 78例患者术后均未出现，这与操作中要球进针部位及进针后贴眶壁骨面走行，以尽可能远离眼球、眼外肌，内外眦眶脂处较大的动静脉等结构有关。78例患者术后均出现明显一过性复视，2例病例出现一过性单侧上睑下垂，术后2h内，复视及上睑下垂现象即自行缓解消失。因此考虑一过性复视及上睑下垂系部分眼外肌或支配眼外肌的脑神经为麻药浸润所致，无需特殊处理。该麻醉方法有助于切除足量的眶脂，但在实际运用中仍需注意避免眶脂切除过多引起眼眶凹陷。
[参考文献]
[1]Hamra ST.The zygorbicular dissection in composite rhytidectomy:an ideal midface plane[J].Plast Reconstr Surg,1998,102:1646-1657.
[2]王炜,王卫峻,祁佐良,等.眶区年轻化策略—王韧带松解及提紧的睑袋整形术[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(10):268-270.
[3]胡文波,颜曙升.下睑眼袋整形中去除眶隔脂肪的探讨[J].现代实用医学,2003,15(8):486.
[4]Camirand A,Doucet J,Harris J.Anatomy,pathophysiology,and prevention of senile enophthalmia and associated herniated lower eyelid fat pads[J] ......
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