耳后扩张皮瓣破溃的临床研究(2)
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扩张器未展平、成角者导致破溃多出现在注水初期。表现为：注水两三次后，扩张皮瓣出现一突起，按压可展平，松开后突出又恢复，并可触及折叠的扩张器，此时突出处皮瓣色泽、质地正常。若未采取措施，则尖端处的皮肤将依次出现粉红色、紫色、暗红色，最后出现黑色。黑色的坏死组织块很快脱落，露出其内的扩张器。若在出现暗红色以前采取有效措施，将扩张器展平，则扩张皮瓣将逐渐恢复正常。
注水过多、过快导致破溃多在注水的中后期、皮瓣较薄的部位。表现为注水后局部皮肤变白，数小时后周围转红，但是中间仍苍白，次日该处出现水泡，再渐变呈干痂状。干痂可脱落致扩张器外露，亦可牢固附着于皮瓣之上，注水过程仍可进行。若苍白时及时抽水减压，即可终止皮瓣向破溃发展。
导致耳后扩张皮瓣破溃的外伤有撞伤、擦伤、抓伤、刮伤等，其发生的过程随受伤的情况而异。这种情况一般均有明确的外伤史，能在较短的时间内返院就医。
睡觉不慎压迫者一般最初表现为受压部位最初为粉红色，随后可能出现水泡或可见表浅血管栓塞；出现水泡者则和注水过多、过快导致破溃的过程相似；出现血管栓塞者色泽则逐渐变为紫色、暗红色，直至出现黑色，多见的情况是皮肤先破溃，然后包膜破溃。
手术剥离层次过浅者在初次换药时就可看到受损部位皮瓣色泽呈粉红色、浅紫色或浅黑色，随后出现表皮坏死结痂。痂可脱落，亦可牢固附着，注水过程仍可进行。
扩张包膜内感染导致扩张皮瓣破溃的过程比较典型。一般是患者首先感觉扩张皮瓣内疼痛，然后觉得扩张皮瓣的下部分发热，出现红肿，按压疼痛明显，此时患者一般可有全身症状，如寒颤、发热等。也可没有全身症状。若此时处理有效，全身症状及局部症状会逐渐缓解，最终消失。若没有及时有效的处理，则红肿很快波及整个扩张皮瓣，然后在红肿最明显的部位破溃，内有脓性分泌物流出，扩张器外露。扩张皮瓣从红肿出现到破溃一般为4天左右。
原因不明者破溃者过程比较奇特，多出现在注水停止后、保持扩张状态的中后期。其典型表现为，在没有任何可觉察原因的情况下，耳后扩张皮瓣首先出现一个黄豆大小的变白区，皮肤干涩，后范围渐扩大，此时病变分为两部分，周边部分表皮水肿发白，中央部分逐渐干枯直至全层坏死，病变周围皮肤情况良好，无红肿及渗出物(图3)。由皮瓣变白至干性坏死，一般持续时间1周左右，若没有及时手术，坏死范围可很快扩大。发生破溃的部位一般出现在没有较大血管通过的、皮瓣较薄的区域。
3.7关于扩张皮瓣破溃的直接原因：除感染导致的扩张皮瓣破溃是由于细菌本身产生毒素，分解破坏正常细胞，导致组织坏死，出现扩张皮瓣破溃；外伤直接导致扩张皮瓣裂开外，其他危险因素导致的扩张皮瓣溃破的直接原因为以下三种[7]：①干性皮肤坏死(图3) 主要见于原因不明破溃者;②张力性皮肤坏死(图4)主要见于注水过多、过快者;③血栓性皮肤坏死(图5)见于菲薄皮瓣的血管末端部位或血管分支吻合部位。
4 讨论
4.1关于组织扩张术和外耳再造：皮肤扩张技术通过机械压力作用使皮下组织产生不可逆变薄，同时产生类似延迟的作用，使组织血运也更加丰富。经过扩张，皮肤面积增大，缓解皮肤不足的情况；同时皮瓣变薄，可充分显示再造外耳的细微解剖结构，使再造外耳更逼真、生动。另外扩张使覆盖耳廓支架的皮瓣血供更加丰富，可为肋软骨支架提供良好的血液供应、减少支架吸收的可能性。同时良好的血供减少了其他人工材料支架感染的机会，增加了遭受外伤时的再造耳的修复能力，因而成为目前耳廓再造较好的术式[8-10]。
4.2关于耳后扩张皮瓣破溃的危险因素：导致耳后扩张皮瓣破溃的危险因素很多,主要分为皮瓣内部危险因素和外部危险因素，根据本研究的统计，所占比例分别为21%和79%。皮瓣内部危险因素是无法回避的，所以术前一定要正确评估，高度重视；注水过程中要细心观察，谨慎处理；而对于已知的外部危险因素，则要尽量避免。对于没有任何明确的危险因素者，临床医生一定要提高警惕，必须告诫静止扩张的患者，不仅要重视扩张皮瓣的保护，更要重视对扩张皮瓣的观察，及时发现可疑的情况，及早返院，以免时间过长，导致感染发生。
4.3关于耳后扩张皮瓣破溃的部位：在本研究的9区分法中，II区、V区和VIII区为耳后扩张皮瓣外侧面，承受的张力最大，并且相对于其他区域而言，距离蒂部和人体最远，因此血供相对较其他区域差，并且受外伤等危险因素损伤的机会也比较大。因此其出现破裂的机会较其他部位大。VIII区之所以出现破溃的机率最大，是因为它不仅和II、V区一样承受着较大的张力，而且它还是重力主要的承载点，整个扩张器内的水的重量对它都有一定的压迫作用。因此集两个作用点于一处的VIII区，出现破溃的机会最大，占32%。因此在观察扩张皮瓣的张力时，要以II、V、VIII区的张力为准；观察皮瓣时，对上述区域应给予较多的关注。
4.4关于扩张皮瓣溃破的过程：据前所述，导致皮瓣破溃的危险因素不同耳后扩张皮瓣破溃的过程亦不同。但是，无论何种危险因素，扩张皮瓣破溃的出现都是一个过程，而不是突然发生让人猝不及防。所以，对于不同的患者，都要察觉其可能存在的导致扩张皮瓣破溃的危险因素，熟知此危险因素导致耳后扩张皮瓣发生破溃的过程，以便发现于破溃起始，阻止于破溃的进展，防止于结果的出现。
[参考文献]
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[5]张晋光,何乐人,庄洪兴，等.耳廓再造术中扩张皮瓣破溃感染的预防和处理[J].中国美容医学,2010,19 (3):410-413 ......
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