595nm/1 064nm双波长激光治疗酒渣鼻的疗效观察(2)
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参见附件。
1.3 指标评价：①使用窄谱分光光度计(德国Courage+Khaz aka公司Mexameter M18型)分别于鼻翼、鼻旁1cm及下颏与嘴角连线中点处测定黑素指数(melanin index，MI)、红斑指数(erythema index, EI)，每个部位重复测3次，取均值[6]；②医生和患者主观评价：每次治疗前、末次治疗后3个月随访时用数码相机(D40，Nikon，Japan)分别拍摄正位、侧位45°的照片。每次治疗后3周(下次治疗前)、3个月随访时，由医生根据数码照片采用4级分类法评估皮损颜色和/或面积总体改善率：0～25%无效，26%～50%有效，51%～75%显效，76%～100%痊愈，有效率以痊愈加显效计。每次评价由2位固定的皮肤专科医生进行，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取结果一致者。于相同时间点由患者根据数码照片及自身感受评价对治疗的满意度：非常满意、满意、一般、不满意4个等级，将满意和非常满意计为满意率。
1.4 统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析，P<0.05被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 医生评价及患者满意度：医生评价：分别有5例和12例鼻部毛细血管扩张患者达痊愈和显效，有效率达85%，0例无效；患者评价：5例和10例分别达满意和非常满意，满意率为75%。患者治疗前后照片见图1。
2.2 EI值：T0时EI为520.87±18.60，Tl～T4 EI差值分别为25.46±6.92 (t=2.299，P=0.029)、46.84±9.37(t=2.168，P=0.039)、52.53±10.03(t=2.383，P=0.024)、69.33±11.07(t=4.683，P<0.001)，分别下降4.89%、8.99%、10.08%、13.31%，治疗后3个月EI值为451.43±13.25(见图2)。
2.3 副作用：所有患者于治疗过程中出现轻至中度的疼痛或不适感，但均可耐受；于治疗后即刻均出现轻微肿胀和暂时性紫癜，肿胀持续约1～2天消退，紫癜7天内消失；1例患者出现水疱后轻微色素沉着，持续2个月消退；无色素减退和瘢痕发生，患者于治疗后均可进行正常工作。
3 讨论
酒渣鼻是一种慢性皮肤血管神经性疾病，其基本病理改变是局部毛细血管的扩张。因位于面部中央，严重影响面部美观。局部外用药物和口服药物可改善症状，如甲硝唑、壬二酸、过氧苯甲酰、四环素类、异维A酸及维生素C等，但很多患者要求更进一步提高治疗效果，这就需要激光治疗。近年来，585nm PDL、铜蒸汽激光、Nd:YAG激光及氩激光对红斑毛细血管扩张期酒渣鼻治疗取得一定疗效[7]，CO2激光及(Erbium Yttrium Aluminium Garnet Laser Er:YAG)激光主要用于鼻赘期治疗[4]。
PDL的皮肤穿深度大约为0.75mm，大多作用于表浅血管，但不能充分清除较深的血管，这是由于585nm或595nm激光穿透深度不够或由于这些血管被其他更表浅的血管遮挡的原因。脉冲的叠加或多次发射PDL虽可以改善组织的穿透深度，但仍难以完全清除且加大能量，某些副作用，如暂时性色素沉着、瘢痕形成等的风险加大。1 064nm波长的Nd:YAG激光能够作用于直径达3mm的血管，穿透深度达5～6mm，穿透深度则比PDL大的多，可作用于较深大血管，但它被血红蛋白吸收较差，激光的治疗窗较窄，过高的能量密度有可能带来皮肤的热损伤，出现瘢痕。最近，Black等[5]提出使用单一波长激光使靶血管凝固需要较高的能量密度，有可能对皮肤造成不必要的热损伤，多种激光联合应用可提高血管性疾病疗效、减少副作用发生。本研究应用双波长激光治疗鼻部毛细血管扩张患者，医生评价有效率达80%，患者满意率达75%，提示医生和患者均对疗效较为满意。在研究中，我们使用窄谱分光光度计测量的EI值可间接反映皮肤局部血红蛋白含量，从而客观地反映局部血流量变化情况。结果显示，与治疗前相比，治疗侧EI均显著减小，下降13.29%，说明双波长激光治疗使得皮损中血红蛋白含量及血流量明显减少，因而皮损红斑减轻。
当激光治疗参数达亚紫癜量时(即靶组织温度约65℃～72℃)，血管中的血红蛋白转化成正铁血红蛋白以及其他一些变性物质，而大于紫癜量时(80℃)，微血栓形成[6]。激光照射前，氧合血红蛋白吸收峰在542nm，595nm PDL比1 064nmNd:YAG波长更接近这个数值，因此，血管对前者的吸收率比后者高得多，低能量的PDL即可使血液中的血红蛋白转化成正铁血红蛋白及微血栓等。正铁血红蛋白和微血栓等混合物吸收波峰位于1 000nm上下，作用到此种靶组织需要1 064nm Nd:YAG能量比单用Nd:YAG的能量小很多。另外，当皮肤表浅部位血液因PDL照射转化成正铁血蛋白和微血栓的混合物后，PDL和Nd:YAG两种激光之间作用的时间差使得此混和物有时间流向皮肤的更深部位，随后发射的Nd:YAG激光能与流向深层的混和物发生作用，造成深部血管的损伤[7]。
因此，双波长激光器上发射的两种光源照射至血管后，靶组织光吸收特性及作用深度发生变化，从而可能产生协同作用，应用低剂量即可产生比单一波长激光更好的治疗效果，安全性大大提升。酒渣鼻红斑期的毛细血管较浅可单用PDL治疗，而毛细血管扩张期的血管较大和位置较深，PDL治疗效果不佳，一般选用Nd:YAG治疗，但酒渣鼻经常是红斑期和毛细血管扩张期同时存在，选用双波长激光治疗可以兼顾双方面，且副作用较小。在我们的实验中，只有1例患者出现水疱后轻微色素沉着，3个月后消退，说明595nm/1 064nm双波长激光可安全、有效地治疗红斑及毛细血管扩张期的酒渣鼻。
[参考文献]
[1]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.江苏:江苏科学技术出社,2001:938.
[2]ChaPas A,Fazeli A,Goldberg D,et al.Sequeniial,dual wavelength treatment of Port wine birthmarks: Pilot study[J].Lasers Surg Med,2006,38:21.
[3]罗晓燕,张民众,倪思利,等.Cynergy 双波长激光治疗儿童皮肤血管性病变的临床疗效分析[J] ......
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