两种补片修补TRAM皮瓣切取后腹壁缺损的临床效果比较(2)
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3.2 游离TRAM皮瓣仅需要切取一段腹直肌及前鞘组织，大部分可以通过直接拉拢缝合的方式进行关闭，但是术后前鞘在张力作用下易发生侈裂而导致腹壁膨出及腹壁疝形成，因此多数学者建议应用补片进行修复[1]。理想的修补材料应具有下列特点：植入物在组织液中不引起物理变化，无化学活性，不引起炎症、异物及过敏反应，无致癌性，能耐受机械疲劳，能按需进行裁剪，可消毒。由于腹壁本身的特性，补片还应具有较强的张力强度、以及良好的柔软度及相容性[2]。理论上，修补腹壁疝的材料均可用于修补皮瓣切取后所遗留的腹壁缺损，包括：自体阔筋膜、异体或异种真皮、以及涤纶、聚丙烯、聚四氟乙烯等人工合成材料制成的补片等等。尽管可供选择的材料众多，但是由于价格、强度、柔软度等诸多因素，目前最常用的材料仍然是聚丙烯和膨体聚四氟乙烯[3]。
3.3 聚丙烯补片是以医用聚丙烯单丝为原料，通过针织经编技术编织，并经过一系列的热定型和后处理工序加工而成，具有优良的物理、力学性能以及可加工性能，同时具有良好的生物相容性和优异的生物稳定性，而且还具有较高的空隙率，置入体内后通过刺激成纤维细胞快速反应，促使组织纤维粘附并透过网片上的空隙生长，能够早期嵌合于组织之中。膨体聚四氟乙烯是在四氟乙烯的基础上, 经过特殊的膨胀法制成的高度均匀、多孔的纤维材料，其独特的多孔微结构使其具有柔软、可弯曲特性，弹性与软组织非常相似，同时其质地均匀, 各方向的力量分布均匀,机械强度得到很大改善，是一种柔软与韧性并存的非生物材料。组织的耐受性非常好，细胞能长入其内，炎症和组织反应小，它所造成的组织异物反应是目前的修补材料中最轻的[4]。
3.4 关于应用这两种材料修复TRAM皮瓣切取所致腹壁缺损的对比性研究报道较少，目前大多研究集中在疝修补手术的应用方面[3，5-6]。关于材料的有效性方面，本研究结果中两种补片均能达到良好的修补效果，腹壁膨出发生率低，仅为6%，未见腹壁疝发生，与国内外文献报道相近。关于术后感染的问题，Fawole等通过对2139例腹股沟疝修补患者进行随访，其中14例发生迟发性感染[7]；Aufenacker等随访1040例疝修补患者，感染17例[8]。补片植入后总体感染率不高，但是多数学者认为e-PTFE感染率略高于PPM，这可能与其性状有关。PPM为单丝网片，网孔较大，有利于组织长入及炎细胞的通过，使其具有一定的抗感染能力；而e-PTFE孔隙细小，细菌容易藏匿其中，易发生术后感染。然而，从大量的研究结果来看，两者的感染率大多并无实际的统计学差异[5,7,9-10]。本研究中，PPM组无感染发生，e-PTFE组患者中仅有1例感染，两组感染率无统计学差别。该感染病例是在术后3个月时发生的迟发感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌。该患者经取出补片、抗生素治疗后治愈；术中见补片内外两面均有纤维板形成，补片取出后无腹壁膨出发生，无需再次植入补片。
3.5 本研究中，术后腹壁疼痛不适及异物感发生率PPM组明显高于e-PTFE组，两者之间具有显著性差异。腹股沟疝修补术后出现局部疼痛不适的原因有很多，包括神经受累、精索受压以及补片的材质等因素。然而，对于切取TRAM皮瓣后所遗留的腹壁缺损的修复而言，局部结构相对简单，影响因素较少，术后疼痛不适的发生可能仅与材料特性存在直接关系。PPM质地较硬，弹性及顺应性较差，而且术后还可能发生一定程度的皱缩。有文献报道， PPM植入体内后，面积可皱缩5%～40%，术后疼痛不适及异物感的发生可能也与此有关[11-12]。而e-PTFE质地柔韧，与人体软组织非常接近，而且炎症及组织反应小，因而产生的异物感和慢性疼痛的几率明显减小。
3.6 此外，无论应用哪种材料的补片，固定补片的缝合方法也很重要。应选用单丝不可吸收缝线，如Prolene线、尼龙线等。因为不可吸收缝线的强度衰减慢，维持张力时间长，可以与补片一起提供长期的强度支持，同时单丝缝线可减少污染及感染的机会。普通丝线虽然价格便宜，但其纤维间隙内有可能藏匿细菌。缝合固定补片过程中，补片一定要张力适度、平坦舒展、边缘整齐，使补片与周围组织相贴附，以避免积血积液造成感染，同时减少术后疼痛不适及异物感。
3.7 当前，修补材料的选择已经不仅仅局限于补片的强度、孔隙率和对抗机械变形等传统的基本技术指标，同样补片的顺应性以及植入后舒适度也是重要的考虑因素。
总之，PPM和e-PTFE对于修复TRAM皮瓣切取后所遗留的腹壁缺损都是安全有效的，并发症相对较少。但是从舒适性角度，以e-PTFE补片更佳，术后疼痛不适及异物感发生率更低，因此我们更倾向于选用e-PTFE补片。
[参考文献]
[1]王从峰,乔群,戚可名.应用聚丙烯网修补腹直肌肌皮瓣乳房再造后的腹壁缺损[J].中华医学美学美容杂志,2004,10(5):270-273.
[2]方俊.创伤性腹壁缺损修补材料的生物相容性及其应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(12):2209-2212.
[3]张伟.复合补片修补腹壁切口疝[J].临床外科杂志,2005,13(2):67- 68.
[4]何天霖,周颖奇,曹贵松,等.不同人工补片修补腹股沟疝的临床对比研究[J].中华普外科杂志,2002,17(5): 304.
[5]王海鹏,田小林,郭 芸.两种不同生物补片材料用于老年腹股沟疝的对比[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(45)：8881-8884.
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[7]Fawole TJ, Chaparala RP, Ambrose NS. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh[J].Hernia,2006,10(1):58-61.
[8]Aufenacker TJ,van Geldere D,van Mesdag T,et al. The role of antibiotic prophylaxis in preverntion of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia: a multicenter double-blind randomized controlled trail[J] ......
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