自体耳软骨联合自体真皮组织在假体隆鼻修复术中的应用(2)
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4 讨论
硅胶假体自应用于隆鼻术以来，经临床应用证实是安全有效的[1]，但由于受术者鼻梁及鼻尖组织厚薄及形态差异以及手术者的美学修养及操作技巧的不同，导致隆鼻术后出现的并发症也不少见。部分患者假体隆鼻术后出现鼻背及鼻尖皮肤发红发亮，组织变薄，假体轮廓外显，形态不自然等情况，一方面是由于患者自身鼻部组织量少，但另一方面更主要的是手术者选择了材质偏硬的硅胶假体，术中剥离组织隧道不充分，过分追求高挺、尖的鼻型。由于持续张力压道牵拉，导致鼻部皮肤组织磨损变薄，出现发红、发亮的外观，从而使置入的假体外显，形态不自然，只有再次手术修整[2]。
本组隆鼻术二次修复面对的主要问题是如何处理已经变薄弱的鼻背及鼻尖处的皮肤组织，而目前鼻成形术可以选用的材料有自体骨、软骨、硅橡胶、膨体聚四氟乙烯等[3]。自体髂骨或第7～9肋软骨作为整形材料，由于创伤和痛苦较大，大部分患者往往不能接受。作为外源性材料，硅橡胶假体和膨体聚四氟乙烯似乎是首选的假体。膨体材料虽然具有组织相容性好、性能稳定、易于塑性、特有的微孔结构允许毛细血管及纤维组织长入等优良特性[4]，但放置在薄弱皮肤下的隧道中仍难以解决患者已出现的皮肤透亮、假体外显等问题。唯有选择一种附加材料来增加鼻背及鼻尖的组织厚度，再联合假体进行隆鼻塑性，才能从根本上修复原有隆鼻术出现的问题。
自体软骨移植主要依靠体液营养生存，而不是依靠直接的血液供应[5]。耳软骨为弹性软骨，可于直视下切取，因显露充分，易于掌握切取量，且容易塑性，无异物反应，不易吸收变形，置于鼻尖，既可增加组织厚度，又可较好塑造鼻尖形状，日久可与鼻尖部软骨组织融为一体[6-7]，因此它是修补鼻尖组织的最佳材料。
自体真皮组织具有结构致密、易于成活的优点，移植后第四天受区的血管与真皮血管吻合相通，即使受区局部血液循环差也不妨碍真皮的存活，因此移植早期就可建立较好的血液循环，故真皮移植物的体积变化较轻，一般吸收比率为5%～10%，最适宜用来移植增加皮肤的厚度与强度[8]。临床一般选择脐周、臀沟与头皮处的真皮作为移植供区，是基于这些部位切口隐蔽，真皮组织有一定的厚度与韧性。真皮组织修剪时一定要将表皮修剪干净，以免形成囊肿。
隆鼻修复再置入的假体应尽量选择膨体聚四氟乙烯假体，只能选择硅胶假体情况下也要选择柔软、弹性好的硅胶假体，本组病例选择的是韩式生科的三段硅胶假体，它的三段式设计更符合鼻部生物学力学特性，是目前较好的一种硅胶假体材料。
修剪雕刻假体时应以自然柔顺为准，避免假体过高、过长、过宽。由于新的假体附合了自体软骨与自体真皮组织，使得假体显得相对臃肿，因此必须充分剥离原有的皮下隧道及组织粘连。本组患者术中通过开放入路[9]，在直视下彻底松解视野内的鼻翼软骨、鼻侧软骨、鼻骨与鼻背筋膜之间的纤维连接，从而使鼻部皮肤得到良好的延展，使鼻翼软骨获得最大向下的延展度，从而保证鼻梁无张力的延长。鼻尖的美决定了鼻整体的美，而围绕鼻翼软骨的皮肤及软组织的厚度决定着鼻尖部的形态[10]。因此，对于一些鼻尖部皮肤组织非常薄弱的患者，笔者建议在软骨帽上再植入一层真皮垫，将真皮面附着于软骨面，脂肪层朝向鼻尖皮下，固定于软骨表面，以加强鼻尖组织厚度，塑造良好鼻尖外形。
置入复合鼻假体时一定要轻柔细心，防止真皮垫脱落及折叠堆积，缝合伤口时首先将鼻小柱下端作一针皮下缝合，观察鼻尖部张力变化10min，确认无皮肤苍白或发紫情况出现再缝合全层伤口。术后鼻背应加压包扎，以保证真皮组织与皮下着床贴合紧密，避免积液，从而提高成活率。根据本组隆鼻修复术的体会，笔者认为，对于一些鼻背及鼻尖皮肤组织先天性薄弱的患者，在首次进行隆鼻术时就可以预防性应用耳甲软骨-真皮复合鼻假体，这样能提早预防术后出现相关并发症，获得持久满意的隆鼻效果。当然其必要性还有待进一步临床验证。
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[8]鲍卫汉,朱洪荫,朱丽英,等.自体真皮移植的初步试验观察[J].北京医科大学报,1989,21(2):159.
[9]Seyhan T ......
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