预扩张颈胸皮瓣在腋窝挛缩瘢痕修复中的应用(1)
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腋部深度烧伤后，常因瘢痕挛缩引起肩关节不同程度的功能障碍。根据瘢痕的范围，畸形的严重程度及对功能影响的大小可分为轻、中、重三度。轻度的腋部瘢痕挛缩畸形采用“Z”成形术或五瓣成形术即可纠正，中、重度腋部瘢痕挛缩畸形所采用的手术方法视挛缩的程度、局部条件及病人的意愿决定[1-3]。我院自2000 年以来采用预扩张颈胸部皮瓣转移修复腋窝部中重度瘢痕挛缩畸形8例，术后效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组患者8例，其中男7例，女1例，年龄6～61岁。均为烧伤后腋窝部中重度瘢痕挛缩畸形，皆伴有后背部瘢痕增生。有2例为双侧腋窝瘢痕挛缩畸形。手术时间是伤后8个月～2年。
1.2 方法：手术分两期。
1.2.1 Ⅰ期扩张器置入和皮肤扩张：取与腋前线平行的瘢痕边缘皮肤切口，在深筋膜与肌膜之间剥离，上达锁骨下缘，内侧达胸骨外缘1～2cm，向下达乳晕上缘。扩张器选择300～450ml大容量长圆形扩张器。注射壶缝合固定在肩部外侧皮下， 防止扩张囊下滑。扩张囊置入术后5～6 天， 即开始注水常规扩张，注水量一般为额定容量的10%～15%，至扩张完成。
1.2.2 Ⅱ期扩张器取出、腋部瘢痕切除，预扩张的颈胸皮瓣转移：切开或切除导致腋窝瘢痕挛缩的瘢痕组织，使腋窝充分显露，肩关节外展90度以上。取出扩张器，设计皮瓣修复腋窝皮肤缺损。供区尽可能直接拉拢缝合。对于重度瘢痕挛缩畸形行松解术后皮肤缺损较大时，可将皮瓣覆盖腋窝顶部，上臂内侧及侧胸壁皮肤缺损可植皮修复。
1.3 结果
1.3.1 本组8例患者，皮瓣全部成活，未出现血肿，扩张器外露，感染等并发症。有3例患者腋窝瘢痕较广泛，用扩张皮瓣覆盖腋窝顶部，上臂内侧及胸侧壁创面植皮修复。所有病例经0.5～3年随访，转移皮瓣质地柔软，色泽良好，腋窝外形、功能恢复满意，肩关节外展均大于90°。供区愈合良好。
1.3.2 典型病例：某男，57岁，主因火药爆炸烧伤致全身多处瘢痕增生10个月入院。查体见：患者头面部、后背及四肢皆为烧伤后瘢痕增生，高出皮面，凹凸不平。双上肢肘部及双下肢腘窝为瘢痕松解自体皮移植术后，腹部为供皮区，可见散在瘢痕增生。右侧腋窝前后壁及胸侧部均为瘢痕增生，腋窝变浅，腋胸粘连。肩关节活动受限，主动外展45°。上胸部为正常皮肤。术中取与腋前线平行的瘢痕边缘皮肤切口，置入450ml扩张器一个。注射壶放在肩三角区。术中注水45ml，术后5天开始常规注水扩张，共注水610ml。扩张完成1个月后行Ⅱ期手术，切开腋窝瘢痕，使挛缩松解，右上肢外展90°。取出扩张器，设计包含有颈横动脉颈段皮支及胸肩峰动脉皮支双重供血动脉的预扩张轴型皮瓣，旋转推进转移，覆盖腋窝皮肤缺损，供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活好，右上肢可外展达90°。未使用支具，经过爬墙练习，术后2年随访，效果满意，肩关节功能基本恢复(典型病例见图1～3)。
2 讨论
2.1 有关皮瓣解剖学基础：颈胸部皮肤血供丰富，上有颈横动脉颈段皮支， 外有胸肩峰动脉皮支， 内有胸廓内动脉的穿支供应。解剖学研究发现颈横动脉颈段皮支、胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉皮支三者间有广泛的吻合，这样就为胸前皮瓣的应用扩大了范围，即不论是蒂在上以颈横动脉颈段皮支血管为蒂， 还是蒂在内侧以胸廓内动脉穿支血管为蒂均可带动胸前皮瓣转移成功。由于其间吻合支的存在， 故可跨区设计更大的皮瓣[4]。本组病例采用将颈胸部皮肤进行大容量扩张，根据患者腋窝瘢痕范围，设计局部皮瓣进行旋转推进转移，形成包含其中1～2支主支供血动脉的轴型皮瓣，皮瓣血运丰富，成活良好。
2.2 腋部瘢痕挛缩畸形的治疗以手术治疗为主：腋窝瘢痕粘连畸形的修复方法较多， 一般采用肩胛皮瓣、侧胸皮瓣[5-7]或中厚皮片移植修复， 首选皮瓣修复。然而对于大面积烧伤或腋窝局部严重烧伤患者， 上述皮瓣往往被破坏， 应用皮瓣游离移植修复又较为复杂。对于此类患者， 以往多采用中厚皮片移植修复， 但皮片成活后继发性挛缩发生率高， 需再次手术，且外展位固定时间较长， 修复效果并不理想，故各种皮瓣移植是腋窝瘢痕挛缩畸形修复的首选方法[8]。本组病例皆伴有后背部及侧胸壁瘢痕增生，不具备肩胛皮瓣和侧胸皮瓣转移条件，而颈胸部皮瓣亦无法直接用于修复腋窝部皮肤缺损，将该处皮肤进行大容量预扩张后，可使皮肤组织量增多，而且术后皮肤色泽、弹性良好，质地变薄，手术方法也较为安全。
2.3 手术注意事项：①预扩张颈胸皮瓣在置入扩张器时， 一般在深筋膜与肌膜之间， 在剥离囊腔时， 在锁骨下不要损伤颈横动脉颈段皮支，在胸骨旁一定注意不要损伤胸廓内动脉的胸前穿支， 以免影响皮瓣血运；术中应严格遵守无菌操作原则；置入扩张囊勿打折， 注水时以某一局部皮肤略苍白， 患者无难忍之疼痛时为宜，以防止出现扩张器感染、扩张器外露等与扩张器有关的并发症；②本术式治疗周期较长，至少需要两期手术，会增加患者的痛苦及负担，因此，对于大面积烧伤后多处瘢痕挛缩畸形病人可提前安排好手术顺序，尽量交错进行；③扩张皮瓣远期有一定的收缩率，扩张皮肤的回缩程度， 与扩张时限成负相关[9]；本组8例患者在完成常规扩张后，继续维持1个月后才进行Ⅱ期手术，明显减少了术中及术后扩张皮瓣的回缩；④因为本手术皮瓣供区在胸前，对女性患者应慎重选择，以免术后引起乳房变形或前胸部瘢痕增生。建议术前应征得患者同意，遵从患者意愿。
2.4 本方法操作简单，成功率高，术后腋窝外形满意，且随着进一步功能锻炼，腋窝功能还可以进一步改善。对于后背及侧胸部有瘢痕增生的腋部中重度瘢痕挛缩畸形病例 ......
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