两种包扎方法防止小切口法腋臭术后皮下血肿发生的比较观察
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腋臭是一种常见病，在我国的发病率高达6.41%[1]，目前通过小切口清除腋下大汗腺已成为治疗腋臭的主要手术之一，术后血肿发生率各文献报道为8.38%～27.3%[2-6]。我科2005年2月～2011年11月小切口法腋臭大汗腺清除术共计212例，术后采用两种方法包扎固定，并对两种包扎方法术后血肿发生情况进行统计对比，现介绍如下。
1 临床资料
对本组212例患者根据术后包扎方式不同分为留线打包组和小油丁组。留线打包组：2005年2月～2008年12月，133例，其中女性93例，男性40例，年龄17～42岁，平均年龄24岁。小油丁组：2009年1月～2011年11月，79例，其中女性45例，男性24例，年龄16～39岁，平均年龄22岁。两组病例均为双侧腋臭，诊断明确，且均为初次治疗。常规术前检查，排除手术禁忌症，女性避开经期。术后对患者进行宣教，避免双侧上肢过度运动。
2 方法
2.1 手术方法：在腋窝处沿腋毛分布区旁开约1.0cm标记手术剥离范围，在腋窝顶部沿腋窝皱襞线设计手术切口。常规消毒铺巾，局部麻醉达成后，沿设计线切开皮肤及皮下组织，用手术剪做皮下锐性分离，翻转皮瓣，直视下从真皮下由近及远均匀剪除腺体及毛囊，将皮下浅筋膜层予以均匀剪除。用庆大霉素盐水冲洗皮下腔隙，检查无活动性出血，用3-0丝线缝合切口。术区皮肤用尖刀片开2个引流孔。
2.2 包扎方法：留线打包组：沿剥离范围边缘皮肤用4-0丝线均匀、对称缝合4组，并留置长线(图1)，薄层无菌纱布覆盖，大量松散棉球填塞，长线互相结扎打包(图2)，无菌棉垫覆盖，自粘弹力绑带“8”字加压包扎。小油丁组：缝针垂直进针挂住皮下组织后出针，将凡士林小砂条垫于缝针处，打结，将皮肤缝合固定于深层组织上，共均匀做6～8个小油丁(图3)。术区薄层无菌纱布覆盖，抖散的酒精纱布填塞，手工将其塑形成与腋窝相对合的形状并压实(图4)，覆盖无菌棉垫，自粘弹力绑带“8”字加压包扎。
2.3 术后处理：常规抗生素口服3天预防感染。留线打包组术后第七天首次换药，拆除打包，无菌纱布覆盖包扎。小油丁组术后第三天换药，拆除固定小油丁，继续用抖散的无菌纱布加压填塞，棉垫覆盖，外自粘弹力绑带加压包扎。两组都于术后第9～10天拆除切口逢线。
2.4 统计学处理：两组术后血肿发生率采用χ2检验。
3 结果
留线打包组术后皮下血肿发生13例，发生率9.78%，小油丁组术后皮下血肿发生2例，发生率2.56%。χ2=3.95，P<0.05。两组术后皮下血肿发生的比率不同，有统计学意义，小油丁组术后皮下血肿发生率明显低于留线打包组。详见表1。
4 讨论
4.1 血肿是小切口法腋臭手术术后较常见的并发症，严重者可进一步导致感染、皮肤坏死、瘢痕明显等并发症，影响手术效果。血肿形成的原因主要有：①术中止血不彻底；②肾上腺素反跳性出血；③术后加压包扎不确切；④术后上肢活动过早、幅度过大。因此在术中彻底止血前提下，术后妥善包扎固定是预防小切口法腋臭手术术后皮下血肿形成的关键。
4.2 我科早期小切口法腋臭术后采用留线打包法，术后血肿发生比率较高。留线打包包扎时间长，存在一定弊端。以往笔者一般术后1周拆除打包，不方便观察术区，不利于早期发现、早期处理血肿等并发症。拆除打包后术区未进一步加压包扎，个别患者可能因双上臂过早、过度活动，导致迟发性出血、血肿形成。由于未早期处理血肿，此时多合并液化、感染，甚至皮肤坏死，处理相对棘手。局部血肿较小、感染不严重者经过较长时间的清洁换药，一般创面能愈合，但遗留瘢痕比例较高。血肿较大，感染较为严重，经较长时间换药，创面愈合不佳者，可能需要局部植皮修复创面，给患者带来较大的痛苦。
4.3 后期经过自身经验总结，并学习相关文献[7-10]，笔者自2009年1月始小切口法腋臭手术术后逐渐采用小油丁组包扎固定方法，术后血肿发生率明显降低。其优点如下：
4.3.1 小油丁多点式固定，使皮肤与皮下组织紧密贴合，有效地防止皮片浮游，不易出现皮下出血、积液、血肿形成。术后第三天换药，拆除小油丁。皮下血肿一般在术后两天内发生[11]，发现血肿后，较小者可轻轻挤压出血肿，较大者需手术清除血肿，早期处理能避免进一步恶化。小油丁组2例血肿通过拆除1～2针缝线，针筒抽吸干净血肿，生理盐水冲洗后，予负压引流，切口继续加压包扎，清洁换药后，效果良好，未出现感染、皮肤坏死等并发症。另外，如果术后第三天打开外加压包扎，发现有少量皮下积血积液，通过挤压使积血积液从缝线及引流口流出，继续妥善加压包扎，能有效防止感染、血肿形成等并发症。
4.3.2 术区予抖散的酒精纱布填塞，手工将其塑形成与腋窝相对合的形状并压实，可与腋窝紧密贴合，几乎没有空隙，压迫术区，避免血肿形成。纱布加压填塞的范围要足够大，能够完全压住全部的剥离范围。笔者的经验是加压填塞的范围最好要比剥离范围大1cm左右。首次换药后仍需妥善加压包扎，临床上可见首次换药时切口良好，以后出现皮下积血积液、血肿形成、皮肤坏死等，多是由于加压包扎不够。
4.3.3 外自粘弹力绑带“8”字加压固定至术后拆线，必要时拆线后仍可继续加压固定2～3天，进一步起到术后制动、压迫的作用。
总之，小油丁多点式固定、大量纱布填塞、弹力绑带“8”字固定对降低小切口法腋臭大汗腺清除术术后血肿发生效果确切，值得推广。
[参考文献]
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[7]傅龙，游晓波，小坂正明.皮瓣法腋臭手术并发症的防治[J].西部医学，2007，19(3)：431-433 ......
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