重睑术同期连贯法矫治上睑型内眦赘皮
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[摘要]目的：探讨一种简单有效的上睑型内眦赘皮矫形方法。方法：采用常规重睑成形术切口，在内眦赘皮处设计与重睑成形术切口相连接的上睑内侧三角形旋转皮瓣成形+去除两个三角形皮瓣的新术式。自2006年3月～2010年12月，上睑型内眦赘皮共19例，并进行为期3个月～2年的初步随访。结果：对随访的就医者的重睑形态和内眦部形状进行评估，新内眦成形良好，切口愈合良好，瘢痕不显，重睑线自然流畅，手术效果满意。结论：本术式适用于上睑形内眦赘皮矫形术，及上睑皮肤松弛的重睑术，术后形态较好。
[关键词]重睑术；上睑型内眦赘皮；上睑皮肤松弛
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)07-1133-03
内眦赘皮是发生在内眦部的纵向弧形的皮肤皱褶，又称蒙古皱襞。皱褶将内眦角及泪阜部分或全部遮掩，使两内眦间距离加宽，内眦赘皮是临床上常见的容貌畸形，由于内眦赘皮的存在，行重睑成形术时，常使上睑的皮肤皱襞过低，影响重睑的形态完美。自2006年3月～2010年12月，术者采用本法矫治上睑型内眦赘皮共19例，术后效果较好，适用于上睑型内眦赘皮。
1 临床资料
本组19例就医者(38只眼睛)，男性1例，女性18例，年龄20～65岁。19例就医者均同期行重睑成形术和内眦矫形术。
2 手术方法
2.1 切口设计：患者取平卧位，用美蓝在上睑距睑缘5～7mm处绘出重睑成形术切口线，止于正常内眦点水平处略偏下标记为A点，切口线内侧端与赘皮缘顶端交点标记为B点，然后自B点沿内眦赘皮缘止于赘皮缘末端标记为C点，连接A、C两点(两点距离不应小于3mm)，自C点向重睑成形术切口线做一连线的交点标记为D点，使△ACD为CA=CD的等腰三角形，自D点向赘皮缘线做一连线的交点标记为E点，DE≦CD，形成∠CDE≧60°的△CDE。上睑皮肤松弛者，按常规先设计重睑线，再根据皮肤松弛度设计皮肤去除量，内眦处同上设计基底位于内眦的△CDE。术前示意图见图1～3。
2.2 麻醉：切口及分离区域用0.5%利多卡因加1∶200 000肾上腺素行皮下和眼轮匝肌下局部浸润麻醉，每侧约0.2～0.3ml。
2.3 手术过程：沿所标记切口线分别切开去除上睑及内眦部△BDE和△ACD等多余的皮肤、部分睑板前眼轮匝肌和结缔组织，充分松解△CDE皮下组织，并修整错构的眼轮匝肌，或缩短内眦韧带，充分止血后，旋转△CDE皮瓣，将D点和A点无张力缝合，并固定于内眦韧带或深部组织，重睑成形按常规用7-0尼龙线间断缝合皮肤切口，缝合后平整无“猫耳”，操作完成。
2.4 术后处理：术后切口处涂红霉素眼膏保护伤口，局部用纱布覆盖，略微加压固定术后24h，去除纱布和清洁伤口。术后第5～6天拆线。
3 结果
本组19例患者中，5例失访，其余14例经3个月～2年的初步随访，术后新内眦成形良好，泪阜外露适中，内眦切口愈合良好，瘢痕不显，重睑线自然流畅。术后1个月有5例内眦部增生发红，3～6个月逐渐软化消退，颜色与周围皮肤肤色相近。所有随访患者均对手术效果表示满意。典型病例见图4～6。
4 讨论
内眦赘皮(epicanthus)是遮盖内眦部纵向弧形皱褶，为亚洲地区蒙古人种所特有。临床上以上睑型内眦赘皮多见，部分可伴有或不伴有重睑。行重睑术时未矫形内眦赘皮者，术后内眦赘皮愈加明显，重睑近鼻侧被内眦赘皮覆盖，达不到美学效果。
4.1内眦赘皮的成因：掌握内眦赘皮的成因是彻底矫正它的关键。关于内眦赘皮的成因许多学者多有论述，主要有：①鼻背低平发育不足、眼睑水平皱襞的皮肤过少，内眦部皮肤水平方向过剩、垂直方向不足张力过大[1]；②上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致内眦韧带浅层纤维和眼轮匝肌走行于内眦皱襞内等[2-4]。本文不再赘述。根据内眦部眼轮匝肌起点移位的特点内眦赘皮分为[3]：上睑型、下睑型、上下睑型。上睑型：为上睑眶隔前部眼轮匝肌在内眦部起点的畸形。多为眼轮匝肌眶隔前部浅头在内眦部的起点出现外移和内眦韧带浅头增长所致，严重时牵拉下睑部眼轮匝肌起点轻微外移。内眦赘皮起于上睑睑板前或眶隔前，斜向内下方，止于下睑缘的内侧。外观上，内眦角呈现尖端指向内下方的尖形，皮肤厚度正常。
4.2手术要点：为矫正内眦赘皮改善眼周美学效果，国内外许多学者不断探索改进推出了繁多的内眦赘皮矫形术式，内眦赘皮矫形手术方法较多。合理的内眦赘皮矫形术都是对内眦部组织重新排列来减轻垂直向的皮肤张力，以取得较理想的矫正效果。选择任何一种手术必须以既纠正内眦赘皮达到美观的效果又减少术后瘢痕为原则。许多方法的皮肤切口多，内眦部的瘢痕袒露明显。在使用“'V-W'内眦成形术[5]”矫正上睑型内眦赘皮后，术后早期上睑内1/4可出现皮肤松弛性皱褶，虽然1～3个月可以展平，但受术者不满意。 因此，笔者根据上述原则，受D.R.Millard关于“通过手术形成的种族融合[6]”的启发，设计了适宜上睑型内眦赘皮+重睑成形术新术式。注意事项：①病例的选择：此方法仅适用于矫治上睑型内眦赘皮同时要求行重睑术的患者；②术前设计：先常规设计重睑线，再根据上睑皮肤的松紧程度及内眦赘皮的分级程度设计去皮范围，笔者的经验重睑线的内眦止点略低于内眦点；③内眦部错位眼轮匝肌浅头的处理：内眦赘皮存在眶隔前眼轮匝肌浅头位置的异常，术中必须对异位的浅头彻底松解，或切除内眦韧带浅层的致密结缔组织，才能达到无张力缝合，获得良好眼睑外形，否则矫正效果不佳，甚至术后不久内眦赘皮复发；④缝合：内眦点的缝合必须要固定于深层组织，这要可以减少增生性瘢痕的发生率，考虑重睑线的长度，至少在D点和A点无张力缝合后邻近的上一针与深层组织固定牢固。
4.3术式特点：①本术式设计简洁，术野暴露充分；②术后主要切口与重睑切口顺延，由于错位眼轮匝肌浅头的处理及△CDE皮瓣的松解在内眦部垂直张力的作用C点下移，使AC切口平行于下睑缘，经过临床实践，笔者未发现本术式瘢痕增生现象；③去除的皮肤及旋转的△CDE皮瓣，消除或改变了睑形内眦赘皮内眦部的皱襞，使重睑线顺畅自然；④本术式仅适用于上睑型内眦赘皮并同时行重睑成形术者，尤其是上睑皮肤较松弛者，内眦部皮肤的去除量及术后成形，笔者的经验优于传统的术式。
4.4 笔者采用本术式的内眦矫形从美学角度讲均显矫正不足。可能是手术设计保守，此组病例均未行内眦韧带缩短；或因术中错构组织处理不彻底，术后内眦赘皮复发；再有受术者对美学上标准内眦角的接受程度。曾有受术者反馈内眦矫形后，显得成熟了(失去了原有的天真相)。这要求笔者术前必须反复沟通，尊重受术者知情权和选择权，以达到受术者满意的和谐美为终极目标。
总之，本手术具有方法简单易于掌握，术中出血少和组织损伤小，术后瘢痕不明显的优点。但是，需要注意的是内眦部术后早期的瘢痕虽能逐渐减轻最终不明显，但还是必须在术前向就医者说明，以免就医者不满意。王炜教授：“就发展而言，眼部整形美容是整形美容外科最具有研究和发展前景的领域之一”。
[参考文献]
[1]Park JI ......
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