重睑联合ParkZ法矫治内眦赘皮的效果观察
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[摘要]目的：观察重睑成形术同期Park Z法矫治内眦赘皮的美容效果。方法：按Park Z法画线标记，切开标记线，松解内眦韧带与皮肤间的纤维粘连，局部调整皮肤后间断缝合。然后常规行重睑术。结果：57例患者术后随访半年至2年。受访者均对手术效果满意。重睑线自然流畅，内眦赘皮矫正充分，无一例复发。泪阜显露适中，瘢痕不明显。结论：此法适用于各型内眦赘皮。操作简单、易于掌握，术后效果理想、无复发，近远期瘢痕不明显，值得推广。
[关键词]内眦赘皮；重睑术；内眦成形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)07-1136-03
东方民族大约50%的人有内眦赘皮，赘皮遮盖了内眦的正常外形和部分视野，内眦间距显得较宽。在进行重睑成形术时若内眦赘皮处理不当，常使重睑难于达到理想效果。目前治疗内眦赘皮的方法较多，但手术附加切口多，操作相对复杂，术后短期或长期遗留瘢痕，赘皮易复发或矫正不满意[1]。笔者于2010年1月～2011年12月共收治57例内眦赘皮患者，在行常规重睑术同时均行Park Z法矫治内眦赘皮，效果令医患满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组患者57例，男性5例，女性52例，年龄17～34岁，均为先天性内眦赘皮，为中、重度，伴有不明显的重睑或单睑，57例均与重睑术同时进行。
1.2 手术方法[2-3]
1.2.1手术设计：患者坐位，双眼平视前方，用尖头油笔进行标记。第一条标记线位于内眦赘皮表面。于泪湖最内侧端点的皮肤上标记一点，即A点。B点为内眦赘皮与下睑的结合点。D点即泪湖最内侧端点。若自前方经内眦赘皮透视，A点应与D点重合，故线段AB与线段DB等长，且前视时为同一条线。E点位于与睑缘平行的重睑切口线上。于患者正常平视时向内侧标记重睑线切口线至A点，呈轻微向睑缘会聚的趋势。然后沿内侧重睑切口线延长线形成平行于睑缘的第2条线，再自A点向内上成角画线并与上方的线(第2条线)相交，交点即C点。进而将E点分别与A点及C点连接。线段AC与水平方向成45°角(图1)。
1.2.2操作方法：2%的利多卡因5ml+0.01%肾上腺素5滴，作皮下局部浸润麻醉，双侧内眦各注射0.4ml即可。于手术标记后再行局部浸润麻醉以免变形。麻醉深度应达内眦韧带表面，若此处麻醉剂量不够常让患者感觉疼痛。切开剥离：为保证在内眦这个重要的小区域内进行手术的准确性，应于重睑成形术前行Z字内眦成形术。切除并丢弃三角形ECA皮肤。DB切口应为直线，切开DB时注意防止刀刃向外侧弯至下睑皮肤侧，导致缝合线段AB及DB时出现缺口，最终形成张力性缝合。继而向下切开内眦EAB，然后将皮瓣ABD掀起，该皮瓣实际起自E点，即内眦皮瓣EABD。用刀推剥内眦韧带表面，切断皮瓣与内眦韧带接连的剩余部分。医生可感到皮瓣自韧带上被突然脱离下来。这一操作非常重要，可确保形成一个无张力的皮瓣进行旋转及闭合，可通过一把尖锐的尖剪进行。此后，旋转皮瓣即可填补ECA三角的缺损(图2)，充分展平皮瓣使创面没有任何缺口。由于皮瓣无张力，所以无需深部缝合固定。用6-0无损伤尼龙线间断缝合皮肤。然后常规行重睑术。
1.2.2术后处理：手术切口涂布红霉素眼膏，注意保持切口干结。术后5～7天拆线。拆线后于内眦处外涂肤轻松软膏1～2个月防治瘢痕增生，促进瘢痕消退。
2 结果
本组57例患者术后眼睑肿胀轻微，恢复快，未因手术影响工作和学习。所有病例均获得较长期随访，随访时间为半年至2年。受访者均对手术效果表示满意。重睑线自然流畅，内眦赘皮矫正充分，无一例复发。泪阜显露适中，瘢痕不明显，美容效果肯定(图3、4)。
3 讨论
内眦赘皮形成的机制目前尚未完全明确。目前较为公认的观点是赘皮形成并非由于内眦部水皮向皮肤过多，而是因为内眦部皮肤在垂直方向上张力过大[4]。有学者[5]认为內眦赘皮的形成是因为眼轮匝肌深浅头肌纤维在內眦韧带起始处交错错位引起；高莎莎[6]等通过尸体解剖研究发现，内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显纤维连接，在部分样本中可以观察到眼轮匝肌有跨越内眦韧带的现象。其认为内眦赘皮是由内眦韧带至皮肤纤维连接及眼轮匝肌错构形成。矫正内眦赘皮的关键是去除其形成的解剖原因，即打断内眦韧带前支与皮肤间的纤维连接，去除错构的眼轮匝肌，松解内眦部的皮肤张力。另有国外学者Lee等[7]认为在胚胎发育的过程中，眼睛内收的速度快于眼轮匝肌，而对內眦角的眼轮匝肌形成推挤，形成皱褶。
内眦赘皮矫治术式繁多，但其根本都是围绕着如何尽量的减少瘢痕或使瘢痕不明显来展开的。因为在这个部位，即使微小的瘢痕也无法让人接受。现阶段手术术式的改进，较多是为了降低术后瘢痕的发生而作的调整[8]。有学者使内眦部位瘢痕隐藏于下睑袋切口上或下睑缘[9-11]。
Park Z法内眦赘皮成形术，是通过松解皮肤与其下的眼轮匝肌、内眦韧带粘连和局部调整内眦皮肤，使内眦处皮肤重新分布从而矫治赘皮。同时，其切口设计顺延重睑线，术后重睑线流畅，瘢痕不显，甚至只能在照片上才能发现瘢痕。笔者体会其手术要点如下：①A点位于更保守的外侧位置，使其距离眼睛比距离鼻子更近；若A点标记过于靠近内侧D点，则关闭切口时需向外牵拉A点才能与D点汇合，这样可导致张力性缝合，从而形成较为明显的瘢痕；②切口线消失时医师应停止手术，因为缺乏准确的设计无法确保切口无张力缝合及避免形成严重瘢痕；③内眦赘皮较大时需保守地修整皮瓣EAB的边缘，但大多数病例无需这一步；一点点多余的切除都会在这个重要的区域产生瘢痕；即使医生不去除这个三角，多余的组织也可以很好地适应而不会有富余；④线段DB和AB两边在长度和深度上需要紧密、准确地对合。由于D点软组织少，故内眦处脂肪较多的患者，有必要去除切口AB下方脂肪以适应切口BD的菲薄，否则需于闭合区进一步行成形术。
总之，瘢痕形成是与内眦赘皮成形术相关的重要问题，闭合时存在张力及不良设计为形成不美观瘢痕的常见原因。设定A点及彻底剥离D点皮瓣是手术的关键步骤，且尽量保守地切除EAC三角对于避免瘢痕形成也至关重要。此法适用于各型内眦赘皮，但有明显的瘢痕体质者仍要慎行，术中注意勿损伤泪小管。该方法操作简单、易于掌握，术后效果理想、无复发，近远期瘢痕不明显，值得推广。
[参考文献]
[1]潘葵，陈兵.内眦赘皮矫正术的进展[J].中国美容医学，2006，15(10)：1204-1206.
[2]Park JI.东亚人面部美容手术[M].李航，刘立强，译.北京：北京大学医学出版社，2009：103.
[3]Nguyen MQ，Hsu PW，Dinh TA. Asian blepharoplasty[J]. Semin Plast Surg，2009， 23(3)：185-197.
[4]戚可名，薛富善.整形外科特殊治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2004：117
[5]冯越蹇，张海明，胡守舵，等.内眦赘皮分类及相应治疗方法探讨[J].中国美容医学 ......
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