Q开关Nd：YAG激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效观察
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参见附件。
2010年1月～2011年8月，笔者科室采用Q开关Nd：YAG联合氨甲环酸治疗面部黄褐斑患者，取得了显著疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：138例黄褐斑患者均来自门诊，符合黄褐斑的诊断标准，根据随机数字表法，把患者分为治疗组和对照组。治疗组：69例，激光联合氨甲环酸治疗，年龄26～52岁，平均36.4岁，病程6个月～10年，平均4.5年；对照组：69例，口服氨甲环酸，年龄24～47岁，平均35.2岁，病程8个月～8年，平均4.3年，皮损表现为两颊、额、鼻及上唇浅棕色、黄褐色斑片，形状不规则，面积大小不一，对称分布。两组在分型、年龄、病程方面均衡比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 入选标准：①所有患者均无严重心脏病和心理障碍；②无光敏感或光敏性疾病；③治疗前无暴晒史；④面部无皮炎、湿疹等皮肤病。
1.3 诊断标准[1]：①女性多发，育龄期；②无明显自觉症状；③该病情可以随心情、睡眠、光照等变化；④面部浅褐色、深褐色、界限清楚的斑片，常对称性分布；⑤排除颧部褐青色痣，Riehl黑变病以及滥用激素和化妆品引起的黄褐斑。
1.4仪器及参数：采用Q开关Nd：YAG激光治疗仪(美国HOYA-Conbio，公司生产，RedliteC8)进行治疗，波长1064nm、光斑大小6mm，能量大小2.4～3.2 J/cm2。
1.5 疗效判定标准[1]：痊愈：皮损面积消退≥90%，颜色基本消失；显效：90%>皮损面积消退≥60%，颜色明显变浅；好转：肉眼视褐色斑消退≥30%，颜色变淡；无效：肉眼视褐色斑消退<30%，颜色没有明显改变或加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%，所有患者均在治疗前和治疗6个月后在同一地点相同光照条件下拍照，留取资料。
1.6 统计学方法：采用spss11.0软件，运用两样本等级的资料检验对效果进行统计分析。
2 治疗方法
2.1治疗前同患者签知情同意书并拍照存档。清洁皮肤，医师和患者均佩戴防护眼镜。根据患者的肤色、皮损颜色调整治疗参数，通常以治疗后即刻出现皮肤轻度潮红为标准，一般肤色越深能量越低，密度越小；肤色越浅能量越高密度越高，反复均匀全面部扫射两次，治疗后冷水反复冲洗3～5min，外敷保湿修护冷膜30min；每周1次，共治疗10次。治疗期间注意防晒并使用保湿品，同时避免心情精神紧张、焦虑，保持良好的睡眠。
2.2 氨甲环酸片治疗：口服氨甲环酸片(日本第一制药厂生产，商品名妥塞敏，0.5g/片)250mg，每日2次。
2.3 日常护理：①注意防晒，可涂SPF30+、PA+++以上的防晒护肤品；②加强皮肤的保湿、补水护理；③治疗期间禁止使用维A酸、果酸等角质剥脱产品；④进食新鲜水果和富含VC、微量元素锌的食物，少食辛辣、刺激性食物；⑤保持大便通畅；⑥生活起居要规律，保持良好的睡眠和乐观的精神状态。
3 结果
3.1治疗结果：治疗结果见表1 。
3.2 随访：随访6个月，排除未按要求服药和坚持Q开关Nd：YAG激光治疗及其他原因未能完成治疗及资料不全者。治疗组：2个月随访有6例复发，4例较治疗前皮损面积、颜色消退≥30%，2例较治疗前皮损面积、颜色消退<30%，患者治疗区域皮肤较以前更光滑、细腻；对照组：2个月随访有9例复发，3例较治疗前皮损面积、颜色消退≥300%，6例较治疗前皮损面积、颜色消退<30%，所有患者的皮损同治疗前肤质比较无任何变化。
3.3 不良反应：治疗组：有6例患者第1次治疗出现针尖样的炎症丘疹，均未特殊处理，1～2天后自行消退，另有2例经过8次以上治疗出现散在针尖大小的色素减退斑点，数量不一，主要分布在颧部、颞部，再次治疗时能量降低2.0～2.5J/cm2，并延长间隔时间，经观察症状不再加重，数月至半年左右均能恢复。两组共有4例患者在服氨甲环酸后出现轻度的胃肠道反应，部分患者改为餐后服用则症状得到缓解，另有3例月经量减少，处理方法为经期停止服用。
4 讨论
黄褐斑的病理表现主要是以表皮为主的皮肤黑素增多为主[2]，但黄褐斑的病因最终尚无定论，可能的影响因素有：①内分泌失调；②紫外线照射； ③精神变化； ④自由基损害；⑤微生物失衡；⑥皮肤屏障作用被破坏；⑦遗传、药物、化妆品及其他慢性疾病等因素有关。黄褐斑的目前治疗现状[3]：①全身治疗：主要针对抗氧化，清除自由基，抑制络氨酸酶活性，减少黑素形成，如采用谷胱甘肽、氨甲环酸、银杏叶、苯多酚、中医中药治疗；②局部治疗：主要以外用祛色素或脱色制剂为主，如氢醌、维A酸、曲酸、果酸、熊果苷、糖皮质激素；③物理治疗：微晶换肤、化学剥脱、冷冻等其他治疗。
氨甲环酸治疗黄褐斑的机制可能与络氨酸酶有关，研究发现，氨甲环酸有抑制络氨酸酶活性的作用，氨甲环酸通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶而干扰黑素细胞和角化细胞之间的联系，从而减少黑素细胞产生黑素，吴溯帆[2]通过临床观察发现低剂量、长时间口服氨甲环酸治疗面部黄褐斑有效率51.6%，且安全无不良反应。
激光去除色素颗粒的基本原理是基于选择性光热解作用[4]，即一定波长的激光以一定的时间照射病变部位皮肤后，被病变部位色素颗粒选择性吸收，色素颗粒吸收后迅速膨胀破裂，形成小碎片，继而被体内吞噬细胞吞噬后排出体外，而正常组织不会受到损伤，Nd：YAG激光(RedliteC8)治疗黄褐斑采用大光斑、低能量、多次的治疗方式取得了很好效果，这方面报道相继增多[5-6]，治疗人群数量也增多，成为亚洲人群主流的激光治疗方案，一般采用6～8mm光斑，2.3～3.5J∕cm2，效果满意，痊愈率从44.0%升至65.6%，有效率从87%上升到96.5%，副作用发生率少，偶见色素加重或减量，平均可在2～6个月恢复。Redite C8采用平帽技术，激光平行输出，因此用来治疗黄褐斑时采用大光斑低能量，既能有效去除黄褐斑，又不易产生色素沉着。我们采用Q开关Nd：YAG联合氨甲环酸的治疗，通过临床6个月的随访，发现联合治疗有效率92.4%，明显优于单纯应用氨甲环酸治疗(有效率53.4%)，可见利用Q开关Nd：YAG联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效确切，具有良好的应用和推广价值。
治疗体会如下：①一定要根据患者的皮肤即刻反应调节能量，尽量选择在3.0J/cm2以下，以防或减少副作用；②氨甲环酸单独治疗起效较慢，一般在2个月左右，需坚持治疗；③治疗前，告知患者黄褐斑容易复发(一般为1～3个月)，黄褐斑治疗明显减退后采用间隔时间拉长的递减方法巩固疗效(20～30天)；④加强皮肤的补水、防晒等护理工作；⑤若结合左旋VC、熊果苷、传明酸外用制剂，效果更为满意。
[参考文献]
[1]中国中两医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准(2003年修定稿)[J].中华皮肤科杂志，2004，37(7)：440.
[2]吴溯帆，石杭燕，陈永，等.口服氨甲环酸治疗黄褐斑的临床观察[J].中华美容整形外科杂志 ......
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