易性病手术患者并发下肢静脉血栓的护理体会
下肢深静脉血栓(以下简称：DVT)形成是指血液在深静脉内不能正常凝结，导致静脉回流障碍[1]，包括小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌肉静脉窦)、股浅静脉、股深静脉、股总静脉、髂静脉。下肢DVT轻者可引起患肢肿胀，疼痛等，重者可并发肺栓塞，危及生命。治疗常采用抗凝、溶栓、抗血小板凝集等方式，主要见于长期卧床，手术及肢体制动的患者[2]，若不及时治疗将造成慢性深静脉功能不全，影响工作，甚至致残。我科于2011年6月收治1例易性病患者术后并发下肢静脉血栓经治疗效果满意。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1患者：女性，22岁，出生时性别为女性，其父母按此性别抚养，患者从8岁左右起自我认定为女性，从青春期开始对自己的女性外生殖器、乳房及月经感到厌恶，并逐渐产生改变性别的想法，经心理治疗无效，门诊明确诊断为“易性病”，并于2011年2月在我科行子宫附件切除+阴道闭锁+尿道延长术。于2011年5月来我院要求进一步手术变性，门诊以“易性病”收治入院，于2011年6月在全麻下行平胸术+双侧阴股沟皮管成形术，术后给予抗炎、止血等对症治疗，病情平稳，拆线后两侧皮管根部遗留创面，创底鲜红，表面无脓性分泌物，术后第10天患者感左侧大腿内侧轻度疼痛，无明显肿胀，3天后疼痛加重活动后出现紫癜，经血管B超检查，提示患者左侧下肢大隐静脉股静脉处血栓形成，明确诊断为下肢静脉血栓。给予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板。
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1.2 结果：患者经抗凝、抗血小板治疗后患者静脉通畅，未再有血栓形成。
2 护理体会
2.1加强责任心，严密观察病情变化：重点观察患肢皮肤颜色、温度、湿度、感觉足趾活动情况，注意患肢动脉搏动，甲泛红等末稍血运情况[2]，如出现肢体肿胀，持续不缓解和逐渐加重，小腿肌肉饱满，压痛明显者应考虑DVT，及时通知医师，以免延误处理时机。
2.2给予低分子量肝素0.4ml皮下注射，每12h执行1次，共用7天，能够有效预防下肢DVT的形成。它是通过化学方法从普通肝素解聚而来，分子量小与完整分子的肝素药理作用不同，相对减少抗凝血酶活性，因而极少引起部分凝血活酶时间延长[3]。
2.3临床护理
2.3.1心理护理：本病起病急，症状明显，患者心理负担较重，由于对疾病缺乏了解，担心疾病能否医治。因此护士应主动与患者沟通，讲解下肢DVT发生的原因、危险因素和后果，用药期间可能出现的问题，以取得患者的理解和支持，积极配合治疗，如有不适及时报告医师及护士[5]。
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2.3.2体位及饮食护理：患者应绝对卧床，抬高患肢，并高于心脏水平20～30cm，膝关节微屈，膝下垫枕，有利于静脉回流，卧床期间嘱患者踝部及足趾活动，每2h帮助变换体位1次，以防皮肤长期受压引起坏死[3]。下床活动时指导并教会患者使用弹力绷带或弹力袜，站立时不宜过长，并经常以足尖着地加强腓肠肌收缩，发挥肌泵的作用，促进静脉血液的回流。宜进低脂、低胆固醇、高纤维素、高蛋白、清淡易消化饮食、多食水果蔬菜，保持大便通畅。
2.3.3疼痛与肿胀护理：疼痛是DVT的主要症状，肿胀是DVT的主要体征，观察患者疼痛情况，认真记录疼痛的部位、程度和游走方向，触摸肢体的足背动脉搏动情况，指压毛细血管充盈度，如指压部位的肤色在15s内转红，说明该部位侧支循环已有改善，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧同径相比较，以判断治疗效果[3]。
2.3.4溶栓、抗凝药物治疗与护理：给药时间、剂量及部位要准确，药物不宜在患肢输注，最好选择上肢输入，因上肢血流明显好于下肢，并可避免因输注液体面加重患肢水肿，低分子肝素一般选择脐周腹壁皮下注射，每次注射应避开腹部浅静脉，拔针后充分压迫针眼，注意观察患肢出血情况，定时监测凝血功能，按时、按量坚持服药[5]，发现异常及时报告医师处理。
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2.3.5注意保暖：DVT发生后，组织缺血缺氧，皮温可逐渐由暖变冷，肤色苍白，四肢厥冷，以肢端为重，有的甚至出现花斑，需采取保暖措施，但不宜采用冷、热敷方法。因冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加致使缺氧加剧。可采用湿热敷，温度38℃～40℃，以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果[3]。
3 讨论
3.1 DVT发生的原因：血流缓慢，血液的高凝状态是DVT发生的主要原因。从根本意义上讲任何原因导致以上因素的原因均可提高DVT的发生率[4]。本例患者引起DVT的原因有：①术前术后禁食时间过长造成血液浓缩；②术后止血药物的应用，致使血液黏滞度增加；③术后长期卧床，使下肢肌肉长期处于松弛状态；④手术区域局部加压包扎，下肢血流减慢。
3.2DVT的护理重点
3.2.1对症护理：主要是急性期卧床休息，抬高患肢，我科采用低分子肝素钠抗凝，阿司匹林抗血板。
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3.2.2病情观察：观察患者有无出血倾向：①根据医嘱正确留取血液标本，包括出凝血时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原值，为随时调整抗凝溶栓药物的用药剂量提供依据；②下肢DVT一旦脱落，沿下肢静脉至右心到达肺动脉造成肺动脉急性栓塞，可导致患者死亡。卧床休息为重，注意观察患者有无气急、胸闷、咳嗽、咯血、发绀等肺栓塞症状。同时应观察患者意识、瞳孔的变化以及是否有突然头晕、频繁呕吐等，以防心、肺、脑栓塞；③注射部位压迫止血，严禁动脉穿刺，以防出血；④禁刷牙，进流质，保持大便通畅，以防黏膜出血[6]。
4 出院健康指导
鼓励患者多活动，避免长期坐卧，至少每4h活动肢体1次，尽量避免交叉腿的动作，避免长时间行走及重体力劳动。保证充分的液体摄入，可以多喝水、少饮酒、少喝咖啡及碳酸饮料。长期服用华法林，告知患者安全有效的使用，须定期复查。
[参考文献]
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[1]闫妍新，郗少芳.下肢静脉血栓形成的护理[J].华北煤炭医学院学报，2011，(2)：222.
[2]赵振普，刘文珍.1例妇科手术患者并发下肢静脉血栓[J].急性尿潴留的护理体会，当代护士，2011，(3)：137-138.
[3]程贤琴.胃转流手术治疗2型糖尿病并发下肢静脉血栓的原因分析及护理对策[J].当代护士，2011，(2)：92-93.
[4]王彦英.妇产科术后并发下肢静脉血栓形成13例[J].中国实用期刊，2010，(19)：49.
[5]李 钰.412例早期下肢深静脉血栓非手术治疗的护理[J].中国临床实用医学，2010，(5)：163.
[6]卓亚娟.腔静脉滤器联合导管溶栓治疗深静脉血栓患者的护理[J].解放军护理杂志，2009，(2B)：58-60.
[收稿日期]2012-03-21 [修回日期]2012-05-14
编辑/贺艳梅, http://www.100md.com(陈琪等)
1 临床资料
1.1患者：女性，22岁，出生时性别为女性，其父母按此性别抚养，患者从8岁左右起自我认定为女性，从青春期开始对自己的女性外生殖器、乳房及月经感到厌恶，并逐渐产生改变性别的想法，经心理治疗无效，门诊明确诊断为“易性病”，并于2011年2月在我科行子宫附件切除+阴道闭锁+尿道延长术。于2011年5月来我院要求进一步手术变性，门诊以“易性病”收治入院，于2011年6月在全麻下行平胸术+双侧阴股沟皮管成形术，术后给予抗炎、止血等对症治疗，病情平稳，拆线后两侧皮管根部遗留创面，创底鲜红，表面无脓性分泌物，术后第10天患者感左侧大腿内侧轻度疼痛，无明显肿胀，3天后疼痛加重活动后出现紫癜，经血管B超检查，提示患者左侧下肢大隐静脉股静脉处血栓形成，明确诊断为下肢静脉血栓。给予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板。
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1.2 结果：患者经抗凝、抗血小板治疗后患者静脉通畅，未再有血栓形成。
2 护理体会
2.1加强责任心，严密观察病情变化：重点观察患肢皮肤颜色、温度、湿度、感觉足趾活动情况，注意患肢动脉搏动，甲泛红等末稍血运情况[2]，如出现肢体肿胀，持续不缓解和逐渐加重，小腿肌肉饱满，压痛明显者应考虑DVT，及时通知医师，以免延误处理时机。
2.2给予低分子量肝素0.4ml皮下注射，每12h执行1次，共用7天，能够有效预防下肢DVT的形成。它是通过化学方法从普通肝素解聚而来，分子量小与完整分子的肝素药理作用不同，相对减少抗凝血酶活性，因而极少引起部分凝血活酶时间延长[3]。
2.3临床护理
2.3.1心理护理：本病起病急，症状明显，患者心理负担较重，由于对疾病缺乏了解，担心疾病能否医治。因此护士应主动与患者沟通，讲解下肢DVT发生的原因、危险因素和后果，用药期间可能出现的问题，以取得患者的理解和支持，积极配合治疗，如有不适及时报告医师及护士[5]。
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2.3.2体位及饮食护理：患者应绝对卧床，抬高患肢，并高于心脏水平20～30cm，膝关节微屈，膝下垫枕，有利于静脉回流，卧床期间嘱患者踝部及足趾活动，每2h帮助变换体位1次，以防皮肤长期受压引起坏死[3]。下床活动时指导并教会患者使用弹力绷带或弹力袜，站立时不宜过长，并经常以足尖着地加强腓肠肌收缩，发挥肌泵的作用，促进静脉血液的回流。宜进低脂、低胆固醇、高纤维素、高蛋白、清淡易消化饮食、多食水果蔬菜，保持大便通畅。
2.3.3疼痛与肿胀护理：疼痛是DVT的主要症状，肿胀是DVT的主要体征，观察患者疼痛情况，认真记录疼痛的部位、程度和游走方向，触摸肢体的足背动脉搏动情况，指压毛细血管充盈度，如指压部位的肤色在15s内转红，说明该部位侧支循环已有改善，每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧同径相比较，以判断治疗效果[3]。
2.3.4溶栓、抗凝药物治疗与护理：给药时间、剂量及部位要准确，药物不宜在患肢输注，最好选择上肢输入，因上肢血流明显好于下肢，并可避免因输注液体面加重患肢水肿，低分子肝素一般选择脐周腹壁皮下注射，每次注射应避开腹部浅静脉，拔针后充分压迫针眼，注意观察患肢出血情况，定时监测凝血功能，按时、按量坚持服药[5]，发现异常及时报告医师处理。
, http://www.100md.com
2.3.5注意保暖：DVT发生后，组织缺血缺氧，皮温可逐渐由暖变冷，肤色苍白，四肢厥冷，以肢端为重，有的甚至出现花斑，需采取保暖措施，但不宜采用冷、热敷方法。因冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加致使缺氧加剧。可采用湿热敷，温度38℃～40℃，以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果[3]。
3 讨论
3.1 DVT发生的原因：血流缓慢，血液的高凝状态是DVT发生的主要原因。从根本意义上讲任何原因导致以上因素的原因均可提高DVT的发生率[4]。本例患者引起DVT的原因有：①术前术后禁食时间过长造成血液浓缩；②术后止血药物的应用，致使血液黏滞度增加；③术后长期卧床，使下肢肌肉长期处于松弛状态；④手术区域局部加压包扎，下肢血流减慢。
3.2DVT的护理重点
3.2.1对症护理：主要是急性期卧床休息，抬高患肢，我科采用低分子肝素钠抗凝，阿司匹林抗血板。
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3.2.2病情观察：观察患者有无出血倾向：①根据医嘱正确留取血液标本，包括出凝血时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原值，为随时调整抗凝溶栓药物的用药剂量提供依据；②下肢DVT一旦脱落，沿下肢静脉至右心到达肺动脉造成肺动脉急性栓塞，可导致患者死亡。卧床休息为重，注意观察患者有无气急、胸闷、咳嗽、咯血、发绀等肺栓塞症状。同时应观察患者意识、瞳孔的变化以及是否有突然头晕、频繁呕吐等，以防心、肺、脑栓塞；③注射部位压迫止血，严禁动脉穿刺，以防出血；④禁刷牙，进流质，保持大便通畅，以防黏膜出血[6]。
4 出院健康指导
鼓励患者多活动，避免长期坐卧，至少每4h活动肢体1次，尽量避免交叉腿的动作，避免长时间行走及重体力劳动。保证充分的液体摄入，可以多喝水、少饮酒、少喝咖啡及碳酸饮料。长期服用华法林，告知患者安全有效的使用，须定期复查。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]闫妍新，郗少芳.下肢静脉血栓形成的护理[J].华北煤炭医学院学报，2011，(2)：222.
[2]赵振普，刘文珍.1例妇科手术患者并发下肢静脉血栓[J].急性尿潴留的护理体会，当代护士，2011，(3)：137-138.
[3]程贤琴.胃转流手术治疗2型糖尿病并发下肢静脉血栓的原因分析及护理对策[J].当代护士，2011，(2)：92-93.
[4]王彦英.妇产科术后并发下肢静脉血栓形成13例[J].中国实用期刊，2010，(19)：49.
[5]李 钰.412例早期下肢深静脉血栓非手术治疗的护理[J].中国临床实用医学，2010，(5)：163.
[6]卓亚娟.腔静脉滤器联合导管溶栓治疗深静脉血栓患者的护理[J].解放军护理杂志，2009，(2B)：58-60.
[收稿日期]2012-03-21 [修回日期]2012-05-14
编辑/贺艳梅, http://www.100md.com(陈琪等)