保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术
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瘢痕是临床上的常见病、多发病，尤其是发生在颜面等暴露部位者，常严重影响患者的外观。尽管瘢痕的治疗方法有很多，对于较小、较窄的瘢痕，切除缝合仍是目前应用得最多的方法，也是最简单、效果最理想的方法[1-2]。临床上笔者常常观察到，虽然刚拆线时瘢痕切除缝合后的切口瘢痕很不明显，但随着时间的推移，切口瘢痕会越来越宽，甚至再度明显增生。近年来，笔者切除瘢痕时保留中央部分瘢痕真皮，改进了皮下减张缝合方法，获得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：各种原因造成的瘢痕、术前估计瘢痕切除后创面能直接拉拢缝合者，共11例。其中男性4例，女性7例，年龄最大50岁，最小14岁。面部7例，颈部2例，前臂2例。随访3个月到1年。
1.2 方法：手术均采用利多卡因局部浸润麻醉。手术切口因瘢痕的形状、位置不同而不同。手术具体步骤如下：沿设计切开，切除瘢痕，但保留中央的部分条状瘢痕真皮(图1)。一般而言，切除的瘢痕越宽，保留的瘢痕真皮条也就越宽。
切口两侧皮下充分游离；仔细止血；将瘢痕真皮条的两侧分别与切口两侧真皮深层相应位置缝合，尽量拉拢切口，减少后续皮内和皮肤缝合的张力(图2)。然后行常规的皮内缝合和皮肤缝合。缝合完毕后适当加压包扎，根据张力大小术后5～10天后拆除缝线。
2 结果
2.1 所有11例手术切口缝线反应轻微，愈合良好。随访3～6个月瘢痕无明显变宽，增生程度亦明显优于传统缝合方法。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：某男，15岁，外伤后额部瘢痕，最宽处约2cm(图3A)。采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术，术中充分减张(图3B)，术后5天拆线，切口愈合良好。随访1年，瘢痕无变宽、无增生，效果良好(图3C)。
2.2.2 病例2：某女，22岁，前臂瘢痕，瘢痕切除后的创面最宽处约4cm，传统方法较难直接拉拢缝合，采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术，经充分减张后，皮肤用7-0丝线即可轻松拉拢缝合(图4)。术后10天拆线，切口愈合良好。随访3个月，瘢痕无明显变宽、增生不明显，效果良好。
2.2.3 病例3：某女，26岁，烫伤后左面部表浅瘢痕，多次激光治疗无效。瘢痕最宽处约3cm，瘢痕切除后的创面为5cm(图5A)。对于此种面积的瘢痕，一般采用分次切除或颌下皮瓣的方法进行修复。笔者采用了保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术，经充分减张后，皮肤在缝合前就获得了良好对合(图5B)。术后7天拆线，切口愈合良好。随访6个月，瘢痕无明显变宽、增生不明显，取得了满意效果。
3 讨论
瘢痕影响外观，尤其是位于暴露部位者，患者常有强烈的求治愿望。尽管治疗瘢痕的方法有很多，但对于较小、较窄的瘢痕，直接切除缝合术仍是最常用、效果最好的方法。瘢痕切除缝合术后最大的问题就是瘢痕再度增生和逐渐变宽。导致瘢痕再度增生和逐渐变宽的原因很多，其中切口张力是最重要的因素之一[3-4]。临床上笔者经常观察到，同一患者同一部位不同方向的手术后切口瘢痕增生的程度却显著不同，究其主要原因就是切口张力的不同。
为了尽量避免术后再次瘢痕增生、变宽，手术时须进行必要的、充分的皮下减张缝合。但瘢痕下的皮下组织是以脂肪为主的疏松结缔组织，在传统的瘢痕切除缝合术，当切除的瘢痕较宽时，皮下组织不能承受传统皮下减张缝合的张力，而主要依靠皮内缝合减张，这样缝合的张力主要就集中在切口线上。张力是诱发瘢痕增生的重要原因，即便是刚愈合时瘢痕很不明显，但随着时间的推移，由于张力的作用，切口瘢痕也会不同程度的增生，并且越来越宽。为了加强皮下减张，曾有研究采用补片进行皮下减张缝合，取得了一定效果。但补片费用高，安全性也难以确保，限制了其在临床上的应用。
针对上述问题，近年来，笔者改进了皮下减张缝合，对于较宽的瘢痕，切除瘢痕时保留中央的部分瘢痕真皮条，瘢痕真皮条的两侧分别和切口两侧皮肤的深层真皮相缝合。由于瘢痕真皮组织致密，可承受较大的张力，有效缩小创面，从而最大程度地减小了皮内缝合的张力。临床应用证实，该改良法无论是在提高切口愈合质量，还是预防术后切口瘢痕再度增生及瘢痕变宽等方面，都明显优于传统的瘢痕切除缝合法。另外，一般认为宽度超过1cm的面部瘢痕不适合行直接切除缝合术[5]，而笔者的临床应用证实，采用保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术后，宽度在3cm内的面部瘢痕多数可以直接切除缝合，从而替代了部分分次切除术和局部皮瓣修复术，既简化了手术操作，免除了附加切口，也缩短了疗程。
保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术时，要注意保留适量的瘢痕真皮条，保留过少不足以对抗皮下缝合的张力，保留过多则会造成局部的不平整和隆起。当然，切除缝合只是瘢痕治疗的一个重要组成部分，对于绝大多数瘢痕，术后还要采取其他非手术治疗措施，只有这样才能达到最佳的治疗效果[6-7]。
4 结论
保留部分瘢痕真皮的改良瘢痕切除减张缝合术可以有效减小瘢痕切除后皮肤缝合的张力，一方面可以提高切口愈合质量，显著减轻术后切口瘢痕再度增生及瘢痕变宽，一方面可以扩大直接切除缝合的适应症，从而替代了部分分次切除术和局部皮瓣修复术，既简化了手术操作，免除了附加切口，也缩短了疗程。
[参考文献]
[1]Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids[J]. Plast Reconstr Surg，2010，125(2)：557-568.
[2]蔡景龙.不同类型瘢痕的临床特点与手术方法选择[J].组织工程与重建外科杂志，2007，3(3)：126-128.
[3]Tziotzios C，Profyris C，Sterling J.Cutaneous scarring：Pathophysiology，molecular mechanisms，and scar reduction therapeutics Part II. Strategies to reduce scar formation after dermatologic procedures[J] ......
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