头面部血管瘤和血管畸形的手术治疗(1)
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[摘要]目的：探讨头面部血管瘤手术适应证及效果。方法：手术方案分为瘤体切除缝合切口、植皮、皮瓣转移修复、术前血管栓塞加手术切除。结果：162例患者手术切除效果及外形满意。结论：手术切除是治疗头面部血管瘤和血管畸形的有效方法。
[关键词]血管畸形；手术治疗
[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)10-1679-03
头面部血管瘤与血管畸形是头面部常见肿瘤之一，病因不明[1-2]。但由于其位于头面部暴露部位，表面高低不平，颜色为红色或紫色，影响外观。更有甚者伴有血小板减少及破溃造成大出血，对于血管瘤及血管畸形的治疗方法很多，血管瘤及血管畸形的治疗手段包括：手术治疗[3]、药物治疗[4-5]、物理治疗[6]、放疗[7]。近年来采用微波热凝、各种激光照射[8]、平阳霉素注射[9]、口服普奈洛尔[10]等方案。治疗方案多样说明没有一种方案可以治疗所有的血管瘤，但手术切除仍是根治血管瘤及血管畸形最有效的方法之一。
因瘤体位于头面部暴露部位，病灶切除后创面的修复的由于要兼顾面部的美容效果，因此对于血管瘤的治疗方案各有不同，有鉴于此，2001年以来，我们对于头面部血管瘤及血管畸形的手术治疗进行总结，现将治疗情况报道如下。
1 临床资料
本组176例患者，男性56例，女性120例。年龄1月～56岁，其中162例患者切除后无复发，外形满意。10例因种种原因未行手术治疗，3例术后复发，再次手术后效果满意。1例术中出血较多局部切除后改善外形后同时行铜针治疗，术后瘤体有所缩小。其中毛细血管瘤及婴幼儿血管畸形149例，低流速静脉畸形16例，局限性动静脉畸形6例，高流速动静脉畸形5例。
2 手术方法
术前所有患者均进行MRI，少数患者行CTA检查，了解瘤体范围及与周围组织毗邻关系，术前我们首先评估手术效果与非手术效果的差别，对于面部弥漫性静脉畸形因切除后毁损严重通常我们采用无水酒精加铜针治疗瘤体然后手术疗法行局部的修复治疗，术前常规检查血型，术前根据情况备血。
2.1 切除后直接缝合：对于瘤体与周围重要组织器官界限较清楚，皮肤表面血管瘤体面积较小，切除后正常皮肤可拉拢缝合，瘤体通过钝锐性剥离后完整切除。
2.2 瘤体切除后皮瓣修复法：一般来说由于血管瘤切除时出血较多，如果行游离皮瓣手术时间较长，患者输血可能性大，并且如果皮瓣覆盖后有复发，容易掩盖复发后情况。一般尽可能选用局部皮瓣覆盖创面。大部分的瘤体切除都有局部皮瓣转移修复创面。
2.3 切除后植皮手术治疗：一般见于切除后创面较大，创面血运条件可，皮片修复后局部外观塌陷不明显。
2.4 非手术方法治疗后行手术切除治疗：一般常见于瘤体较大，处于快速增长期，手术切除风险大，可用介入栓塞治疗或平阳霉素注射，使瘤体处于停滞期，然后根据情况手术治疗。
3 典型病例
3.1 病例1：某男，56岁，以“发现左面部无痛性肿物增大20年反复出血1个月”为主诉入院，患者在当地出现难以控制的出血，而来我院。患者在住院期间多次突发瘤体破裂出血，急诊手术行止血处理，将强生止血纱布缝合在创面中，并且在住院期间红细胞、血红蛋白持续下降，行介入栓塞治疗，治疗后发现对侧血管与瘤体之间出现迂曲的血管，瘤体表面有破溃，随时可发生血管瘤体破裂后大除血可能而危及生命，全身状况改善后于入院后23天后在全麻下行瘤体切除术，切除前将颈外动脉结扎，在术中笔者发现颈外动脉中的弹簧圈并未将颈外动脉完全栓塞，笔者在术中使用自体血回输、能量平台止血，术中输血2000ml，术中出血5000ml左右，将瘤体切除，术后迂曲的血管回复正常，病检回报为：动静脉畸形(见图1)。
3.2 某女，36岁，以"发现左颞顶部肿物17年快速增大5年"为主诉入院，常规行MRI检查，了解瘤体与颞浅动脉、枕后动脉、耳后动脉有交通，未发现与颅内血管有交通。术中将颞浅、枕后、耳后动脉结扎，瘤体底部结扎止血，术中将瘤体完整切除，术中出血400ml左右，未输血。术后病检为：动静脉畸形(见图2)。
4 结果
166例患者手术切除后切口血管瘤复发3例，再次行手术切除后未复发，1例术中出血较多无法完全切除，术后给予铜针埋入等非手术方法，瘤体有缩小。
5 讨论
5.1 对于头面部血管瘤术前应将MRI或CTA列为常规检查[11]，以了解瘤体与周围组织的关系及瘤体与颅内有无血管交通，如有交通则术中将穿支血管结扎，防止术后颅内出血，根据我们的经验，MRI在影像学方面优于CTA，尤其是MRI优势在于软组织，而CTA在骨组织方面有优势。
5.2 对于快速增长期的瘤体应尽快采取干预措施，不能等待自然消退[12]，手术治疗是首选方案之一，但手术治疗应不引起周围重要器官的损伤及造成新的更大的畸形，早期治疗主要是防止瘤体增大后累及周围器官。
5.3 手术治疗的适应证为：瘤体危及患者生命、影响器官功能、瘤体处于快速增长期且有可能累及重要器官、切除后对外形功能影响不大及非手术治疗无效的患者。
5.4 术中使用含肾上腺素的盐水及肿胀液可有效减少出血，肾上腺素盐水的作用不仅在于使血管收缩减少出血，也具有分离层次，利用手术解剖的作用。但肾上腺素不易过高，防止血管痉挛后造成瘤体的遗漏。
5.5 对于动静脉瘘的瘤体在行主要供养血管结扎及血管栓塞后应尽快行手术切除治疗 ......
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