持续负压灌洗引流技术在轴型皮瓣修复慢性感染创面中的应用
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[摘要]目的：总结持续负压灌洗引流技术应用于轴型皮瓣修复慢性感染创面中的临床经验。方法：慢性感染创面共25例，实施轴型皮瓣修复，皮瓣下留置负压引流管进行持续负压灌洗引流7～14天，停止灌洗后维持负压吸引3～5天，拔除引流管，观察创面愈合情况。结果：所有皮瓣均存活，感染控制，创面及时修复。结论：持续负压灌洗引流有利于控制感染，促进皮瓣存活及创面修复。
[关键词]负压灌洗疗法；轴型皮瓣；慢性感染创面
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)10-1687-03
慢性创面的定义目前尚未统一界定，创伤愈合学会对于慢性创面的定义为一个无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的创面。临床上多指各种原因形成的创面经1个月以上治疗未能愈合、也无愈合倾向者[1]。随着工业生产的发展，因慢性疾病或意外伤害导致慢性创面的患者逐渐增多。慢性创面多继发感染，创基情况差，往往无法通过换药、植皮等常规疗法获得愈合，需要外科皮瓣修复。自2007年04月01日～2012年03月01日，我科25例慢性感染创面行轴型皮瓣转移修复的同时，于皮瓣下留置引流管行持续负压灌洗引流，所有皮瓣均存活，感染控制，创面及时修复，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
25例患者中，男15例、女10例，年龄21～64岁，交腿皮瓣(对侧隐动脉皮瓣)修复足背创伤性骨外露创面2例、交腿皮瓣(对侧隐动脉皮瓣)修复踝部关节外露创面2例，腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段溃疡创面6例，腓肠神经营养血管皮瓣修复踝部创伤性骨外露创面3例，上臂内侧皮瓣修复腋窝化脓性汗腺炎4例，腹部旋髂浅管状带蒂皮瓣行指再造3例，脐旁带蒂皮瓣修复手背热压伤创面5例；创面均检出细菌，分别为：金黄色葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌6例、粪肠球菌4例、松鼠葡萄球菌3例、铜绿假单胞菌3例、大肠埃希菌2例、嗜水气单胞菌1例。
2 治疗方法
2.1 围手术期治疗：改善患者全身状况，纠正贫血、低蛋白血症，对合并糖尿病的患者将血糖控制在6～8mmol/L；应用改善微循环及抗血小板凝集的药物；创面行细菌学培养及药物敏感性试验，根据结果选用静脉及局部外用抗生素，术前加强创面局部换药处理，也可通过VSD技术清洁创面，将创面带菌量控制在最低水平。
2.2 手术治疗：根据不同位置的创面，设计轴型皮瓣。皮瓣下常规放置滴注引流管1条，术后根据药敏结果选用庆大霉素、甲硝唑溶液、呋喃西林溶液、莫匹罗星溶液、利福平溶液等，间隔应用灌洗液(0.9%氯化钠溶液500ml+2%利多卡因10ml+东莨菪碱0.9mg)，通过引流管24h滴注、持续灌洗，根据创面大小及感染严重情况，每天灌洗量控制在1 000～4 000ml，同时持续负压引流(压力200～400mmHg)，至灌洗液清亮，停止灌洗但维持负压引流3～5天，拔除引流管。
3 结果
3.1 经上述治疗，创面经持续负压灌洗引流后一次性愈合，未出现皮瓣下慢性窦道及骨髓炎，皮瓣略显臃肿，外观总体尚满意，关节功能良好，随诊1～2年，创面无复发。
3.2 典型病例
3.2.1 病例1：患者男55岁，右足背创伤性骨外露创面1月余，舟状骨、锲骨、跖骨及内侧拇趾长伸肌腱外露，分泌物培养为多重耐药松鼠葡萄球菌；经加强换药清洁创面、培养肉芽，行交腿皮瓣(对侧隐动脉皮瓣)带蒂转移覆盖创面，皮瓣下留置负压灌洗引流管1根，术后24h内持续负压引流，24h后开始行灌洗、负压引流，根据药敏结果选用莫匹罗星软膏盐水(0.1%浓度)灌洗，至术后2周灌洗液清亮停止灌洗，改为单纯负压吸引，逐日拔出引流管，术后3周完全拔除引流管，皮瓣存活良好，足背创面封闭。见图1。
3.2.1 病例2：患者男61岁，右小腿下段贴骨瘢痕45年，内踝溃疡1年，扩大切除见基底即为胫骨下段，行腓肠神经营养血管皮瓣经小腿后侧下段明道转移覆盖创面，皮瓣下留置负压灌洗引流管1根，术后24h内持续负压引流，24h后开始行灌洗、负压引流，根据药敏结果选用庆大霉素盐水灌洗液(细菌培养为嗜水气单胞菌)，灌洗期间因皮瓣下分泌物多，加置引流管1根，至术后2周灌洗液清亮停止灌洗，改为单纯负压吸引，逐日拔出引流管，术后3周完全拔除引流管，皮瓣存活良好，溃疡创面封闭，术后3个月复查外观满意。图如2。
4 讨论
随着社会经济的发展，老龄人口数量上升，患慢性疾病导致溃疡(如糖尿病足等)的患者不断增加；工业生产与交通事故引起的各种损害导致的慢性创面患者也急剧增多[2]。慢性创面是临床常见治疗难点，愈合过程缓慢，甚至生长停滞、迁延不愈合。其成因主要有：缺血缺氧、感染、异物、放射性纤维化、吸烟、重复性创伤及癌症等。其中缺血缺氧、感染是慢性创面形成的主要原因[3]。除了手术本身，围手术期的处理相对重要。术前控制原发病，如糖尿病性溃疡需要术前将血糖控制到合理稳定的水平，而感染创面则需要通过换药或VSD技术将创面细菌控制在低水平[3]。创面的外科处理应当是局部治疗的基础和前提，如局部清创和抗感染等，很难想象一个坏死组织存留和发生感染的创面能达到快速的愈合[4]。由于慢性创面局部血运差，全身应用抗生素在感染局部难以达到有效杀菌浓度，创面感染无法得到有效控制，转移皮瓣无法与创面粘附生长，继而坏死，导致手术失败；如果长期大量全身应用抗生素，细菌易产生耐药性，并会使全身真菌感染的几率大大增加[5]。术中留置负压灌洗装置，一方面可通过液体的持续机械性冲洗作用，清除残留的变性坏死组织、分泌物及渗出液中的细菌等；另一方面，利多卡因、东莨菪碱在局部灌洗时具有保护微小血管内皮细胞及血管平滑肌的超微结果、扩张微小血管、防止血管痉挛等作用，从而改善患处的血液循环，提高组织营养[6]；更为关键的局部根据药敏结果应用抗生素能较好的克服全身应用抗生素的不足，持续负压引流灌洗可短期在局部就可达到极高的有效杀菌浓度，可强化局部的抗感染治疗[6]；相对静脉给药，局部给药后仅有非常少量的药物循环至肝、肾、等脏器，不良反应小，可以长期给药。当然抗生素外用极易导致抗生素耐药，故诸如头孢菌素类抗生素等禁用于局部外用。常用的外用抗生素有庆大霉素、呋喃西林、甲硝唑等。随着耐药菌株的不断增加，常规外用抗生素已无法控制慢性创面感染，而外用制剂莫匹罗星软膏可弥补此空白，莫匹罗星软膏(百多邦)是以莫匹罗星为主要、聚乙二醇为基质组成的水溶性软膏，适用于皮肤细菌性感染的治疗[7]。实验表明，2%浓度莫匹罗星软膏起杀菌作用，而0.02%～0.1%浓度制剂对金黄色葡萄球菌即有抑制作用；莫匹罗星对需氧革兰阳性球菌有很强的抗菌活性，尤其对皮肤感染有关的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌，对耐药金黄色葡萄球菌也有效；本品作用于菌体内的异亮氨酸tRNA合成酶与异亮氨酸结合点，阻碍氨基酸的合成，同时耗竭了细胞内tRNA，使敏感菌的RNA和蛋白质合成中止；本品对哺乳类动物异亮氨酸tRNA合成酶的亲合力很低，故对人的毒性甚小(参见药品使用说明书)。传统术式采用轴型皮瓣修复慢性创面时一般是留置负压引流管，无法局部用药 ......
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