外踝上穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损
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[摘要]目的：探讨远端蒂外踝上穿支皮瓣修复足踝部皮肤缺损的临床效果。方法：利用外踝上穿支皮瓣修复32例足踝部深度烧伤后皮肤缺损创面，其中外踝上前穿支皮瓣15例，外踝上后穿支皮瓣(腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣)17例。结果：皮瓣全部成活。获6～12个月随访，皮瓣质地柔软，外形和功能满意。结论：外踝上穿支皮瓣是修复足踝部深度烧伤后皮肤缺损创面的较好办法。
[关键词]穿支皮瓣；足；踝；烧伤
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)10-1690-03
足踝部深度烧伤后皮肤缺损创面，常伴有神经、肌腱损伤甚至骨质外露，局部血循环差，游离植皮难以成活，需要皮瓣覆盖修复。2007年6月～2011年6月，笔者应用外踝上穿支皮瓣修复32例足踝部深度烧伤后皮肤缺损创面，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共32例患者，男28例，女4例，年龄21～61岁，平均45岁。致伤因素：火焰烧伤5例，热压伤11例，电接触性损伤10例，化学烧伤4例，低温烫伤2例。受伤部位：足背创面13例、内踝创面8例，外踝创面6例、足跟部创面5例。皮肤缺损范围3cm×5 cm～16 cm×8 cm，皮瓣大小3.5 cm×6 cm～18 cm×9cm。外踝上前穿支皮瓣15例，外踝上后穿支皮瓣17例。
1.2 手术方法
1.2.1 外踝上前穿支皮瓣的设计：以外踝尖上5～7cm，腓骨前缘腓动脉终末穿支血管浅出点为旋转点，以小腿前外侧肌间隔为皮瓣轴心线，皮瓣切取范围前缘可至胫骨嵴，后缘不超过腓骨后缘，上缘至小腿中段，远端平踝关节平面。
1.2.2 外踝上后穿支皮瓣(腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣)的设计：外踝后上方4cm范围内为旋转点，腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线为皮瓣纵轴。以缺损创面的大小再加上2cm确定为皮瓣的面积。
1.2.3 皮瓣切取、转移：在旋转点附近切开皮肤、皮下组织和深筋膜，于深筋膜下向旋转点分离，在肌间隙寻找并确认穿支血管。确认穿支血管后，按设计切开皮瓣周缘并向穿支血管蒂处分离，皮瓣完全掀起后，切断不需要的穿支血管，只保留穿支血管与皮瓣相连，皮瓣经明道或皮下隧道转移修复创面，皮瓣下放置引流条。供瓣区直接缝合或移植自体皮片，打包包扎。
2 结果
2.1 治疗结果：术后32例皮瓣全部成活，其中5例皮瓣远端0.5～3.0cm出现瘀血、坏死，经换药愈合。随访6～12个月，其皮瓣外形良好，色泽、质地接近周围皮肤。供瓣区I期愈合，可见瘢痕增生。患者行走无障碍，外形与功能满意。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1：患者男，51岁。左足背硫酸烧伤3天入院。入院后经术前准备行切痂术，术中见伸肌支持带变形坏死，彻底清创后，创面7.5cm×4.0cm，以远端蒂左腓动脉外踝上前穿支皮瓣(9.0 cm×5.0 cm)修复创面，供瓣区直接缝合，术后12天皮瓣成活(图1)。
2.2.2 病例2：患者男，29岁。因醉酒致右足内踝热炕烫伤40余天入院。入院后经术前准备行清创术，术中见内踝骨质坏死，凿出坏死骨皮质，彻底扩创后，创面10.0cm×7.5 cm，以远端蒂右腓动脉外踝上后穿支皮瓣(12.0cm×9.0cm)修复创面，供瓣区移植中厚皮片，术后14天皮瓣成活(图2)。
3 讨论
3.1 皮瓣血供特点：腓动脉外踝上穿支皮瓣包括外踝上前穿支皮瓣和外踝上后穿支皮瓣[2]。外踝上前穿支皮瓣是由腓动脉外踝上前穿支供血的筋膜皮瓣，外踝上前穿支也称腓动脉终末穿支，约在外踝上5cm 向前穿出骨间膜，于小腿前外侧肌间隔中穿出，分为升支和降支，深支行走于趾长伸肌和腓骨短肌之间，行走不远即穿出深筋膜至皮下，供应小腿外侧下1/2的皮肤，降支在深筋膜下疏松结缔组织内继续向远端行走，在踝关节平面与外踝前动脉、跟外侧动脉、跗外侧动脉、腓动脉后支及足底外侧动脉形成丰富的血管吻合网[3]，腓浅神经周围的营养血管丛是该皮瓣的另外一套供血网[4]。外踝上后穿支皮瓣即腓肠神经营养血管皮瓣，主要由外踝后穿支供血。腓动脉在外踝后上方5 cm处从小腿后外侧肌间隔中发出的最下一个肌间隔穿支，出肌间隔并穿过深筋膜后加入浅层的腓肠神经营养血管丛，是腓肠神经营养血管皮瓣的轴心血管，向上与腓肠肌皮穿支及腘窝中间皮动脉的下行支相吻合，构筑腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管供血系统[5]。穿支血管有1～2条伴行静脉，血供由动脉皮穿支经皮神经营养血管丛到皮瓣，再通过皮下浅静脉网经穿支伴行静脉回流入深静脉网，形成完整的皮瓣血循环系统。
3.2 外踝上穿支皮瓣的临床意义：传统的筋膜皮瓣和皮神经营养血管皮瓣切取时蒂部需带足够的筋膜组织，转移后常出现蒂扭转折叠、卡压，出现静脉回流障碍，甚至皮瓣远端部分坏死以及蒂部外形臃肿等问题[6]，而腓动脉外踝上穿支皮瓣修复足踝部缺损避免了上述缺点，尤其是腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣扩大了皮瓣面积，增加了修复范围，能修复足部远端创面；减少了小腿供区的损害，使皮瓣设计灵活，手术简便，不牺牲主干血管，创面修复更为精准美观。皮瓣的缺点是由于穿支血管细短，切取难度增大，转移也受到一定的限制，同时由于损失一条皮神经，神经支配区会出现感觉障碍。
3.3 手术体会：总结本组病例，我们认为手术要注意以下问题：由于腓动脉外踝上穿支存在变异及易受损伤，盲目切取易失败，术前应常规多普勒血流仪检查穿支是否存在，明确其位置及走行；切取皮瓣时，注意将皮肤与深筋膜缝合固定，防止二者脱离，保证皮瓣血运；寻找穿支血管时牢记“压力平衡”规律，即某一特定区域的正常血供量是基本稳定的，因此，其供养血管在口径和间距方面互有代偿性，如果一条血管口径细小，那么相邻的另一条血管口径则相应的代偿粗大，间距则相应的代偿缩短[7]；术中在发现更大的穿支血管前， 保留每一个出现的穿支血管，不要轻易切断穿支血管，只有皮瓣完全掀起后才能切断不需要的穿支血管；注意浅静脉干的不良作用，术中若发现皮瓣肿胀明显、蒂部有坚硬的条索，应在蒂部将浅静脉结扎[8]；对于包含皮神经的穿支皮瓣，术中注意勿使皮神经与皮瓣分离，在皮瓣里刻意分离皮神经只会损伤皮瓣的血供。
[参考文献]
[1]徐传达，钟世镇.深入开展基础与临床研究促进皮瓣外科的进一步发展[J].中国临床解剖学杂志，2004， 22(1)：3-4.
[2]张世民，徐传达，顾玉东. 穿支皮瓣[J]. 中国临床解剖学杂志，2004， 22(1)：32-35.
[3]侯春林. 带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].3版，上海科学技术出版社， 2006：207.
[4]何乾成，雷文学. 改良腓浅神经外踝上皮瓣修复足背缺损[J].四川解剖学杂志，2008，16(3)： 20-21 ......
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