球海绵体肌瓣法矫治阴道松弛症探讨
[摘要]目的：为寻找一种实用有效的治疗产后阴道松弛症的手术方法和临床效果。方法：采用自体阴道分离出撕裂的球海绵体，形成肌瓣。将肌瓣折叠缝合，纵形缝合阴道黏膜，使形成隆突，保留阴道黏膜，加固阴道后壁紧缩阴道腔的手术治疗方法。结果：本组30例患者创口均I期愈合，术后随访6个月至2年，性生活质量均有明显提高，效果较满意。结论：用自体阴道球海绵体肌瓣重叠法治疗阴道松弛症，能明显提高患者性生活质量，效果确切，方法简单，是一种治疗产后阴道松弛症简单有效的方法。
[关键词]阴道松弛；球海绵体肌瓣；阴道缩窄
[中图分类号]R713.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)10-1692-02
阴道松弛症是因分娩、外伤及雌激素下降而造成的阴道球海绵体肌瓣及周围肌肉损伤或张力减低所致。自2006年以来，笔者对30例患者采用球海绵体肌瓣法行阴道黏膜下紧缩术，效果较满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组患者30例，年龄35～56岁，平均年龄(42.5±2.5)岁。全部为已婚经产妇，均为生产后阴道松弛，其中生育一次10例，二次12例，三次8例，胎儿体重超过4Kg者19例。术前患者阴道均可容纳3～4指，无子宫脱垂及阴道膨出。
2 手术方法
2.1 术前准备：手术时间选择经期结束后3～7天，禁性生活1周。术前3天应每日用安尔碘冲洗阴道1～2次。
2.2 麻醉方法：采用1%利多卡因20ml加1：100，000肾上腺素1ml局部浸润麻醉，以减少术中出血量。
2.3 切口设计：患者取膀胱截石位，碘伏消毒术野皮肤及阴道，在阴道口6点处设计一沿皮肤与黏膜交界处做长4～5cm横切口，宽应根据阴道口的大小及阴道松弛程度，一般以修复后顺利通过术者两指略紧为度[1]。
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2.4 手术步骤：按设计线切开皮肤后，然后用剪刀自阴道口向阴道深部锐性分离，在黏膜层下分离约4cm。仔细剥离两侧断开的球海绵体肌，创面彻底止血，将此断裂球海绵体肌形成两个长约2.5cm、宽约1cm的肌瓣，将两侧的肌瓣向中间拉拢，用4-0丝线重叠褥式缝合3～4针，已达到紧缩阴道的目的，再用4-0羊肠线缝合黏膜与皮肤，相互拉紧。 多余的阴道粘膜大部分可以留在阴道内，缝合后在阴道口处形成嵴，以增加术后性生活时对阴茎的压力[2]。如粘膜嵴过高易阻塞阴道口，可对阴道口部分皱襞稍作切除。修整后以阴道口能插入两指为标准，同时嘱患者收缩阴道，手指有握紧感。术毕阴道内填塞碘仿纱布，于48h后换药取出。同时观察阴道粘膜切口对合情况，应用抗菌素3～5天，无须拆线。
3 结果
本组病例中，伤口均I期愈合。未出现阴道直肠瘘、感染等并发症。所有患者术后随访6个月～2年，夫妻性生活质量均有明显提高，同时患者行妇科检查时，均见阴道粘膜颜色红润，阴道后壁新形成的粘膜皱褶向阴道内突起，柔软湿润，效果满意。
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4 讨论
4.1 阴道松弛症的原因及病理解剖改变：阴道是由粘膜、肌层及弹力纤维构成，为前后壁紧贴扁形肌性器官。前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近[3]。阴道壁有许多横纹皱襞及弹力纤维，伸展性较大。产伤和年龄增长是导致阴道松弛的主要原因[4]。而分娩常使阴道壁肌肉、筋膜、韧带受到严重损伤，导致组织结构在形态和功能上不可逆转的改变[5-6]。且年龄增长又可导致卵巢功能减低，雌激素下降，阴道松弛更为明显加重，女性生殖器官异位。而治疗阴道松弛症的有效方法是手术。传统的手术方法是切除阴道粘膜下的肌肉或将提肛肌、肛门括约肌紧缩缝合等，但易损伤直肠及肛门括约肌而导致大便失禁[7]。因此，笔者采用球海绵体肌瓣法治疗阴道松弛症，效果确切，简单有效。因阴道松弛大多为产妇经阴道产出巨大婴儿后，而造成球海绵体肌撕裂伤。球海绵体肌位于两侧，起自会阴中心腱覆盖于前庭球表面，止于阴道海绵体内膜及其周围组织，也称为阴道括约肌[8]；该肌向前经阴道两侧附着于阴蒂海绵体，一束肌纤维越过阴蒂的背部，该肌收缩时可缩小阴道口，并使前庭大腺分泌物排出，前庭部纤维可压迫阴蒂背部深静脉，协助阴蒂勃起。球海绵体撕裂后肌肉断端为瘢痕组织，降低了肌组织的弹性。因此手术时应当修补撕裂的球海绵体肌至关重要。
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4.2 球海绵体肌瓣法修复阴道松弛症优越性：阴道松弛症治疗，不单纯是阴道口及阴道下段的缩窄，更为重要的是阴道紧缩修复以致功能康复。而各种手术的目的在于达到解剖上的缩窄，且要达到功能上的康复。传统手术方法是单纯地切除阴道粘膜，会使阴道内皱襞减少，反而降低刺激强度。作者采用阴道缩肌、球海绵体肌瓣重叠缝合方法，可以增加肌肉对阴道口的括约功能，缩窄阴道，增加阴道对阴茎的挤压力；而球海绵体肌是附着于阴蒂海绵体，该肌收缩时可以刺激阴蒂，增加女性性快感。球海绵体肌又是随意肌，通过女性主动收缩该肌可以增强对男性阴茎的刺激。同时，本手术在阴道口处进行，因阴道外1/3及阴道口周围粘膜集中了丰富的感觉神经末梢，而阴茎围裹的感觉也主要在于阴道此处[1]。结果不但保留了粘膜，还保留了粘膜丰富的感觉神经。因此，本术式是利用自体阴道粘膜组织，具有良好的组织相容性、弹性及张性等特点，而且又对提肛肌加强缝合，将其联合应用于阴道松弛整形修复，既体现了利用自体组织修补填充的优越性，又能恢复生理解剖功能。本组病例均通过术后6个月～2年的随访，此手术符合解剖生理过程，疗效确切，效果满意。
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4.3 手术关键步骤及注意事项：① 麻醉选择：采用局部浸润麻醉优于其它麻醉。因为局部浸润麻醉可明显减少术中出血量；②在阴道口粘膜切开前，在粘膜下方行肿胀液注射[9-10]，形成“水垫”，易于粘膜剥离，还可以避免剥离过深误入直肠及肛门括约肌等损伤；③球海绵体肌瓣重叠缝合要严密，使阴道口的束缚力增强，是手术成功关键；④会阴区组织疏松，血运丰富，剥离阴道粘膜后易发生血肿，因此术后一定要在阴道内填塞纱布，以免遗留死腔；⑤会阴区距离肛门邻近，容易污染伤口，碘伏纱布具有杀菌作用，故阴道内以填塞碘伏纱布更好，以防感染；⑥术后2～3天提倡站立，俯卧位，并逐渐增加活动量，以防阴道内分泌物的潴留，术后口服抗生素1周，2个月内禁止性生活及剧烈运动。
[参考文献]
[1]钱定国，黄文义.阴道松弛症的整形外科治疗[J].中华整形外科杂志，2004，20(1)：15-17.
[2]黄威，高亮，刘晓燕.提肛肌肌瓣对合重叠缝合法治疗产后阴道松弛[J].中华整形外科杂志，2005，21(3)： 187-188.
, 百拇医药
[3]安可忍，庞建华，李风浩，等.保留阴道粘膜阴道紧缩术97例报告[J].中国美容整形外科杂志，2009， 20(9)： 517-519.
[4]姚建民，丁晟，马亮，等.V-Y切口阴道紧缩成形术[J].中国美容整形外科杂志，2009，20(6)：339-341.
[5]Wheeler TL2nd，Richter HE. Delivery method，anal sphincter tears and feeal incontinence： new information on a persistent problem[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19(5)： 474-479.
[6]曹泽毅.中华妇产科学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，2004：1406.
[7]周其光，何斌.局部肿胀麻醉技术在美容外科手术中的应用[J].中国美容医学，2007，16(11)：1586-1587.
[8]柏树令，应大君.系统解剖学[M]，5版 北京：人民卫生出版社，2002：192.
[9]杨丽娟.桥式修补联合阴道旁修补治疗阴道前壁膨出临床分析[J].中国现代医生，2009，47(25)：51.
[10]胡亚兰，胡亚欣，王薇薇，等.阴道紧缩改良术治疗女性压力性尿失禁疗效观察[J].中国美容医学，2009，18(7)：933-934.
[收稿日期]2012-06-12 [修回日期]2012-08-23
编辑/张惠娟, 百拇医药(张本寿 孟晓燕 闫磊)
[关键词]阴道松弛；球海绵体肌瓣；阴道缩窄
[中图分类号]R713.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)10-1692-02
阴道松弛症是因分娩、外伤及雌激素下降而造成的阴道球海绵体肌瓣及周围肌肉损伤或张力减低所致。自2006年以来，笔者对30例患者采用球海绵体肌瓣法行阴道黏膜下紧缩术，效果较满意，现报道如下。
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1 临床资料
本组患者30例，年龄35～56岁，平均年龄(42.5±2.5)岁。全部为已婚经产妇，均为生产后阴道松弛，其中生育一次10例，二次12例，三次8例，胎儿体重超过4Kg者19例。术前患者阴道均可容纳3～4指，无子宫脱垂及阴道膨出。
2 手术方法
2.1 术前准备：手术时间选择经期结束后3～7天，禁性生活1周。术前3天应每日用安尔碘冲洗阴道1～2次。
2.2 麻醉方法：采用1%利多卡因20ml加1：100，000肾上腺素1ml局部浸润麻醉，以减少术中出血量。
2.3 切口设计：患者取膀胱截石位，碘伏消毒术野皮肤及阴道，在阴道口6点处设计一沿皮肤与黏膜交界处做长4～5cm横切口，宽应根据阴道口的大小及阴道松弛程度，一般以修复后顺利通过术者两指略紧为度[1]。
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2.4 手术步骤：按设计线切开皮肤后，然后用剪刀自阴道口向阴道深部锐性分离，在黏膜层下分离约4cm。仔细剥离两侧断开的球海绵体肌，创面彻底止血，将此断裂球海绵体肌形成两个长约2.5cm、宽约1cm的肌瓣，将两侧的肌瓣向中间拉拢，用4-0丝线重叠褥式缝合3～4针，已达到紧缩阴道的目的，再用4-0羊肠线缝合黏膜与皮肤，相互拉紧。 多余的阴道粘膜大部分可以留在阴道内，缝合后在阴道口处形成嵴，以增加术后性生活时对阴茎的压力[2]。如粘膜嵴过高易阻塞阴道口，可对阴道口部分皱襞稍作切除。修整后以阴道口能插入两指为标准，同时嘱患者收缩阴道，手指有握紧感。术毕阴道内填塞碘仿纱布，于48h后换药取出。同时观察阴道粘膜切口对合情况，应用抗菌素3～5天，无须拆线。
3 结果
本组病例中，伤口均I期愈合。未出现阴道直肠瘘、感染等并发症。所有患者术后随访6个月～2年，夫妻性生活质量均有明显提高，同时患者行妇科检查时，均见阴道粘膜颜色红润，阴道后壁新形成的粘膜皱褶向阴道内突起，柔软湿润，效果满意。
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4 讨论
4.1 阴道松弛症的原因及病理解剖改变：阴道是由粘膜、肌层及弹力纤维构成，为前后壁紧贴扁形肌性器官。前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近[3]。阴道壁有许多横纹皱襞及弹力纤维，伸展性较大。产伤和年龄增长是导致阴道松弛的主要原因[4]。而分娩常使阴道壁肌肉、筋膜、韧带受到严重损伤，导致组织结构在形态和功能上不可逆转的改变[5-6]。且年龄增长又可导致卵巢功能减低，雌激素下降，阴道松弛更为明显加重，女性生殖器官异位。而治疗阴道松弛症的有效方法是手术。传统的手术方法是切除阴道粘膜下的肌肉或将提肛肌、肛门括约肌紧缩缝合等，但易损伤直肠及肛门括约肌而导致大便失禁[7]。因此，笔者采用球海绵体肌瓣法治疗阴道松弛症，效果确切，简单有效。因阴道松弛大多为产妇经阴道产出巨大婴儿后，而造成球海绵体肌撕裂伤。球海绵体肌位于两侧，起自会阴中心腱覆盖于前庭球表面，止于阴道海绵体内膜及其周围组织，也称为阴道括约肌[8]；该肌向前经阴道两侧附着于阴蒂海绵体，一束肌纤维越过阴蒂的背部，该肌收缩时可缩小阴道口，并使前庭大腺分泌物排出，前庭部纤维可压迫阴蒂背部深静脉，协助阴蒂勃起。球海绵体撕裂后肌肉断端为瘢痕组织，降低了肌组织的弹性。因此手术时应当修补撕裂的球海绵体肌至关重要。
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4.2 球海绵体肌瓣法修复阴道松弛症优越性：阴道松弛症治疗，不单纯是阴道口及阴道下段的缩窄，更为重要的是阴道紧缩修复以致功能康复。而各种手术的目的在于达到解剖上的缩窄，且要达到功能上的康复。传统手术方法是单纯地切除阴道粘膜，会使阴道内皱襞减少，反而降低刺激强度。作者采用阴道缩肌、球海绵体肌瓣重叠缝合方法，可以增加肌肉对阴道口的括约功能，缩窄阴道，增加阴道对阴茎的挤压力；而球海绵体肌是附着于阴蒂海绵体，该肌收缩时可以刺激阴蒂，增加女性性快感。球海绵体肌又是随意肌，通过女性主动收缩该肌可以增强对男性阴茎的刺激。同时，本手术在阴道口处进行，因阴道外1/3及阴道口周围粘膜集中了丰富的感觉神经末梢，而阴茎围裹的感觉也主要在于阴道此处[1]。结果不但保留了粘膜，还保留了粘膜丰富的感觉神经。因此，本术式是利用自体阴道粘膜组织，具有良好的组织相容性、弹性及张性等特点，而且又对提肛肌加强缝合，将其联合应用于阴道松弛整形修复，既体现了利用自体组织修补填充的优越性，又能恢复生理解剖功能。本组病例均通过术后6个月～2年的随访，此手术符合解剖生理过程，疗效确切，效果满意。
, http://www.100md.com
4.3 手术关键步骤及注意事项：① 麻醉选择：采用局部浸润麻醉优于其它麻醉。因为局部浸润麻醉可明显减少术中出血量；②在阴道口粘膜切开前，在粘膜下方行肿胀液注射[9-10]，形成“水垫”，易于粘膜剥离，还可以避免剥离过深误入直肠及肛门括约肌等损伤；③球海绵体肌瓣重叠缝合要严密，使阴道口的束缚力增强，是手术成功关键；④会阴区组织疏松，血运丰富，剥离阴道粘膜后易发生血肿，因此术后一定要在阴道内填塞纱布，以免遗留死腔；⑤会阴区距离肛门邻近，容易污染伤口，碘伏纱布具有杀菌作用，故阴道内以填塞碘伏纱布更好，以防感染；⑥术后2～3天提倡站立，俯卧位，并逐渐增加活动量，以防阴道内分泌物的潴留，术后口服抗生素1周，2个月内禁止性生活及剧烈运动。
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[收稿日期]2012-06-12 [修回日期]2012-08-23
编辑/张惠娟, 百拇医药(张本寿 孟晓燕 闫磊)