双环加垂直切口的乳房上提缩小术
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[摘要]目的：探讨结合不同术式的新乳房上提缩小术。方法：2012年1月以来，应用双环加垂直切口的乳房上提缩小方法行8例手术。结果：乳房肥大下垂得到明显矫正，乳头按需要上提3～7cm，切除乳腺组织100～350g，乳房外形挺拔，医患双方均比较满意。结论：双环加垂直切口的乳房上提缩小术是一种较好的手术方法。
关键词 双环乳房整形术；垂直乳房整形术；乳房上提缩小术
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)10-1705-03
乳房缩小上提术的方法很多，尤其以倒T形手术及双环法手术多见，然而倒T形手术遗留的瘢痕较多，乳房下极也有逐渐膨隆的报导[1]，Lejour倡导的垂直切口乳房缩小上提术在欧美已有逐渐取代倒T手术的趋势[2]，但间断缝合的乳晕周围切口张力较大，且其垂直切口更长；双环法乳房缩小上提术有着仅在乳晕周围遗留环状瘢痕的优点，但术后乳房造型往往有过于扁平的缺点，同时真皮乳罩的牵拉作用有导致环状瘢痕变宽，乳晕扩大的危险。如何将不同的手术方法结合起来，以取得更好的乳房外形并尽量减少手术瘢痕，一直困扰着我们。2012年1月以来，笔者采用双环加垂直切口的乳房缩小上提术取得了相当满意的治疗效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组8例，年龄25～32岁，平均 28 岁，均已婚已育，乳房肥大伴下垂，下垂程度中度到重度。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计：患者站立位，记号笔标出乳房下皱襞线，胸骨中线及锁骨中点与乳头连线(锁乳线)。原乳头定为A，新乳头位于锁乳线上，水平位置基本以上臂中点下2cm为准，定为B，并根据实际情况及患者的要求稍作调整。以原乳头及新乳头为中心画直径5cm的圆(新乳晕直径设定为较为标准的5cm)。再于锁乳线上寻找一合适的点为圆心作直径8cm的圆，使以新乳头为中心的圆成为其内切圆(此与双环法外圆较乳晕直径大3～4cm相似)。直径8cm圆的下半极圆周上定C、D两点，距离6cm(双环法如以直径5cm为内圆，8cm为外圆，侧外圆与内圆周长相差为3.14×8-3.14×5=9.42cm，而减少6cm后，周长差就减少为3.42cm，此举可大大减少荷包缝合后由于内外环周长差异造成的皮肤皱褶)。锁乳线与乳房下皱襞线交点上约1cm定点E，从C、D到E作弧线连接。以上数据可根据实际情况稍作调整 (图1) 。
1.2.2手术要点：①患者仰卧位，麻醉可采用基础加局麻或全麻，乳腺后间隙注入50ml含0.25mg肾上腺素肿胀麻醉液(0.3%利多卡因)；②按术前设计线切开，最外周切开皮肤皮下组织至乳腺表面，沿原乳晕标线切开，包含在直径8cm圆范围内的切至真皮层，范围外的切至乳腺表面(图1)；③去除标线范围表皮，形成乳晕上方真皮帽(CD点以上)，切除下方皮肤皮下组织(CD点以下)，向下稍作分离至乳腺下皱襞，两侧及上方均沿乳腺表面作一定范围分离；根据乳腺肥大情况楔形切除乳晕下方乳腺组织，乳头乳晕复合组织下乳腺组织可根据需要部分切除；④沿乳腺后间隙在乳头乳晕复合组织下向上分离至乳腺边缘，上推乳腺组织，2-0涤纶线穿乳头乳晕复合组织上方乳腺组织后固定于新乳晕上方肋骨骨膜及胸大肌筋膜上；⑤3-0可吸收线缝合两侧乳腺组织，乳腺塑形成圆锥状，乳腺下放置引流管；⑥4-0涤纶线在新乳晕周围皮肤作荷包缝合，重合CD点，收紧荷包至直径5cm；⑦5-0可吸收线皮内减张缝合后，5-0丝线间断缝合切口。
2 结果
2.1 本组8例患者术后恢复均顺利，乳房肥大下垂得到明显矫正，乳头按需要上提3～7cm，切除乳腺组织0.1～0.35kg，乳房外形挺拔，医患双方均比较满意。1例患者一侧乳房下极皮肤留有较明显猫儿，但术后两个月即有所减轻，有望随时间推移进一步改善。
2.2 与Lejour法比较，垂直切口大约可缩短2cm。从图2可以清楚地看到缝合后垂直切口将会缩短。
2.3 典型病例
2.3.1病例 1：某女，26岁，已婚已育，乳房肥大下垂，右侧乳房乳头下移5cm，左侧下移4cm，且右侧乳房更为肥大。术前设计时按两侧差异设计，右侧新乳头上移5cm，左侧4cm，外环直径8cm。术中右侧切除乳腺组织约300g，左侧约120g。术后见双侧乳房几乎同大等高，右侧乳房下极有皮肤猫耳存在，此现象可随时间推移逐渐改善(图3)。
2.3.2 病例2：某女，32岁，已婚已育，乳房重度下垂伴肥大，但患者要求作部分上提。按要求设计乳头上移约4cm。术后见效果明显，原先巨大的乳晕也缩小至直径5cm。患者满意(图4)。
3 讨论
20世纪90年代早期，Lejour提出了他的垂直切口乳房整形术，对Lassus的垂直切口乳房整形术进行了改进，随后，他的垂直切口乳房整形术迅速推广，在欧洲正逐渐取代倒T形乳房整形术，在美国也正变得流行。他的改进主要在于乳晕切口的清真寺穹顶式设计，用缝线将乳腺组织固定在胸壁上，乳房下极皮肤与皮下及乳腺组织的分离，切除皮下组织以利皮肤回缩塑形，必要时进行脂肪抽吸术减少乳房体积，术后经几个月的塑形，乳房形态令人满意。垂直切口乳房缩小整形术术后乳房挺拔，维持时间长久，Ahmad等随访4年效果切实，并且没有乳房下极的假性下垂[3]。然而清真寺穹顶式设计使得垂直切口显得非常长，为此有学者用垂直皮肤悬吊的方法来尽可能地缩短垂直切口[4]。
乔群在国内最早提出双环法乳房缩小整形术以来，双环法乳房缩小整形术已被广泛应用，并有多种改良。这种方法有设计灵活，只有乳晕周围切口等的优点。真皮乳罩的使用可以使乳房的上提固定起到一定的加强作用。然而，术后乳房外形较为扁平，一段时间内乳晕周围皱褶明显，乳晕受真皮乳罩的牵拉容易变大，同时瘢痕也易变宽。
双环加垂直切口的乳房缩小上提术结合了上述两种方法，较之Lejour垂直切口法改善了新乳晕周围切口的张力，缩短了垂直切口；较双环法则改善了乳房的外形，同时由于外环和内环周径的差异大大减少，乳晕周围的皮肤皱褶明显减轻，另外与Lejour的观点一样，乳房的重新塑形与固定依赖于腺体组织的移位、缝合和固定，而不是靠皮肤乳罩塑形，放弃了真皮乳罩的使用使得乳晕受牵拉扩大的危险也大为缩小了。和Lejour手术一样，双环加垂直切口的乳房缩小上提术同样会遇到乳房下极可能出现的皮肤猫耳，一般会随时间推移逐渐改善，但切除较多组织并上提较长距离时，可能会出现较明显的皮肤猫耳现象，乳腺向两侧作适当分离使其能更容易旋转可减少下极不平整情况的出现，但有时仍需要Ⅱ期整形改善。尽管本术式开展时间还不长，瘢痕问题尚不能作最后的评价，但就目前观察情况来看，无论是乳晕周围还是垂直瘢痕都能让患者接受，并随观察时间的延长有消退的趋势。
[参考文献]
[1]亓发芝，顾建英，张学军，等 ......
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