局部皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用
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[摘要]目的：探讨局部皮瓣在修复面部皮肤缺损中的应用效果。方法：根据面部皮肤软组织缺损创面的大小、形状、面积及周围皮肤情况，设计合适的皮瓣进行创面修复，修复最大面积为3.0cm×5.0cm。结果：术后皮瓣全部成活，所有患者随访1～12个月，局部修复皮瓣与周围皮肤组织匹配，视觉效果好，切口瘢痕不明显。结论：应用合适的局部皮瓣修复面部皮肤缺损，方法简单易行，效果肯定。
[关键词]局部皮瓣；面部皮肤缺损；修复
面部处于暴露部位，同时也是外伤及皮肤肿瘤的好发区域。如果对手术切除后缺损创面处理不当，会造成瘢痕明显或面部器官的移位及变形，影响面部美观和功能。局部皮瓣具有与缺损皮肤组织最相似的特点[1]，修复比皮片移植为佳。自2009年12月～2011年2月，我们采用局部皮瓣修复面部皮肤缺损患者60例，效果满意，现介绍如下
1 临床资料
本组的60例患者，年龄在13～72岁，其中瘢痕7例，面部良性肿瘤42例，恶性肿瘤11例(基底细胞癌9例、鳞状细胞癌2例)缺损面积最大3.0㎝×5.0㎝。其中采用旋转皮瓣6例，菱形皮瓣2例，改良菱形皮瓣17例，鼻唇沟皮瓣12例，V-Y推进皮瓣5例，皮下组织蒂皮瓣8例，易位皮瓣10例。
2 手术方法
2.1 确定缺损大小：瘢痕沿其边缘切除，同时行彻底的松解瘢痕组织后，缺损面积往往大于原瘢痕面积；良性肿瘤组织，距其病变边缘1㎜完整切除；恶性肿瘤依具体情况，切除距其病变边缘3～5㎜，术中送冰冻病理学检查，保证切缘干净。
2.2.1 皮瓣设计：根据缺损大小形态，周围组织结构及松弛程度，行合适的皮瓣修复。
2.2.2 典型病例1，女，64岁，鼻右侧壁肿物2年，查体可见1.0㎝×1.0㎝肿物，结节状凸起，珠状透明，质硬，诊断为基底细胞癌，于肿物边缘外3㎜切除，形成约1.6㎝×1.6㎝缺损，根据其位于鼻背区域单位，我们选用鼻唇沟皮下蒂皮瓣[2]。皮瓣设计在缺损外侧，皮下蒂为邻近缺损处的皮下组织大多肌肉或深筋膜，蒂部切至真皮下而皮瓣内侧至深筋膜，将皮瓣蒂部于皮下而皮瓣于深筋膜上锐性剥离。术中边剥离边实验皮瓣张力，使皮瓣无明显张力覆盖缺损，术后面部形态无改变，效果满意。图1。
2.2.3 典型病例2，男， 23岁，右上睑外伤后瘢痕15年。根据瘢痕呈直线型，纵向牵拉上睑，手术选用Z形皮瓣，切开重睑线，将瘢痕切除松解后，在重睑线上方瘢痕轴线两边设计两个三角轮匝肌皮瓣，同时瓣周及蒂部潜行游离，旋转推进移位后缝合，再行重睑术。术后上睑形态恢复，效果满意。图2。
3 结果
本组皮瓣均全部成活，切口Ⅰ期愈合，2例出现皮瓣尖端表皮坏死，换药后创面愈合，1例出现术后即刻皮瓣发紫，经适度包扎加压，后颜色逐渐恢复。术后随访1～12月，皮瓣与周围皮肤组织颜色质地相似，皮瓣轮廓不明显，术后面部形态良好，重要器官功能外形方面均达满意效果。
4 讨论
4.1 如何设计面部局部皮瓣：皮瓣合理设计需要整形医生具有对正常面部的美学评价知识和对手术结果的想象力。手术切口或切除部位的不合理设计，会使区域亚单位结构的破坏、中断或缺失，疤痕的增生收缩，凸现皮瓣轮廓，严重影响手术的美容效果。因此，我们在皮瓣设计时多注意以下几点：皮瓣供区切口位于面部分区交界线上，如鼻唇沟，耳前皱襞，唇红缘，重睑线，发际线；保持面部分区及器官亚单位分区形态完整；避免或矫正垂直皮纹的直线型瘢痕，切口方向与张力线一致；面部皮肤血液循环丰富，局部皮瓣设计具有更大的灵活性，长宽比例可达3：1，甚至更长；皮瓣修复创面缺损时，采取的方案可以有很多，需要根据整形外科原则的优缺点进行比较，选出最佳方案[3]；创面形态与部位不同，选择的局部皮瓣不同，即使创面形态与部位完全相同，对于不同的患者，由于其皮肤弹性、松动性的差异也可能选择与设计不同的皮瓣[4]。
4.2 不同的局部皮瓣特点体会：所有的局部皮瓣都是通过旋转、推进、易位三种方法进行移植修复。旋转皮瓣是在缺损一侧边缘通过顺时针或逆时针方向旋转一定角度后，转移至缺损部位进行修复，适用于周围面积较大、皮肤组织松动性差的缺损，如头皮。设计时要求移植皮瓣足够大。如果周围皮肤弹性及松动性好，就可以形成旋转易位的形式，设计成菱形皮瓣，而改良菱形皮瓣、斧形皮瓣，双叶皮瓣[5-7]，等降低了对皮肤松动性的要求。这些皮瓣和缺损之间有一夹角，形成一蒂部相向的相似形皮瓣[8]和三角形皮瓣，相似形皮瓣修复缺损区，三角皮瓣修复供瓣区。设计时要求切口瘢痕最多的隐藏在面部分区交界线上。易位皮瓣，简单称为Z形皮瓣，通过易位延长轴线长度，改变瘢痕方向，消除挛缩，使牵拉移位组织恢复。在条索状瘢痕挛缩、小口畸形、唇裂等缺损性修复中效果良好。因病变周围皮肤条件不同，两个三角瓣往往不对等。三角瓣的设计要避免尖端过尖，基部过窄，形成坏死。皮下组织蒂推进皮瓣是通过推进皮下蒂组织覆盖创面，其优点为表面皮肤组织没有旋转与扭曲，没有猫耳朵，不浪费正常组织，转移后术区平整，较多用于眼睑组织及鼻唇沟组织的修复。术中应反复实验皮瓣松紧度，避免术后蒂部过度扭曲及皮肤缝合过紧影响血运。
[参考文献]
[1]Rahman M，Jefferson N，Stewart DA，et al. The histology of facial aesthetic subunits： implications for common nasal reconstructive procedures[J].Plast Reconstr Aesthet Surg， 2010，63(5)：753-756.
[2]邢新，薛春雨，李军辉，等.鼻部肿物切除术后的创面修复[J].中国修复重建外科学杂志，2007，21(7)：714-717.
[3]李天牧. 邻位局部皮瓣转移修复皮肤缺损的理论依据和临床应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15(6)：308-310.
[4]邢新，杨志勇.局部皮瓣在创面修复中的应用[J] ......
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