扩张额部及颊部皮瓣修复眼颧部蓝痣一例报告
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蓝痣是一种罕见的的黑素细胞增生引起的皮肤损害[1]，临床较少见，我科于2011年7月收治一名眼颧部蓝痣患者，应用扩张额部及颊部皮瓣修复切除蓝痣后遗留创面，取得良好效果，术后病理证实为蓝痣，现报道如下。
1 病例资料和方法
1.1 患者资料：男性，11岁，主因“面部色素痣植皮术后色素痣复发及瘢痕形成10年”入院。患者出生时鼻根部、左眼内眦至左眶下区即有一块色素痣，随生长逐渐增大。患者9月大时曾在当地医院行冷冻治疗，效果不佳。曾于1岁时行面部色素痣切除皮肤游离植皮术治疗。现左眶下区部分植皮皮肤再次呈蓝黑色样变(图1)，患者自觉影响外观和心理，为解决此问题来我院要求手术治疗。专科情况：自鼻根部、左眼内眦至左侧眶下区可见植皮皮肤，颜色较周围皮肤暗黄，左眶下区部分植皮皮肤呈现蓝黑色，皮肤表面欠光滑，边缘欠规则，无红肿、无破溃；患者家族中无类似患者。血尿常规、血生化、免疫、凝血、心电图、胸片等均无明显异常。入院诊断：“面部色素痣(蓝痣？)、面部瘢痕”。
1.2 手术方法：手术分4期进行。
1.2.1 第一期手术：于2011年7月5日行额部、左侧颊部扩张器置入术：将100ml长方型扩张器埋置额部帽状腱膜下层，50ml长方型扩张器埋置左侧颊部SMAS浅层剥离的腔隙中。伤口愈合后开始定期行扩张器注水，每次注水量为扩张器容量的1/10左右，1周注水两次。四月后扩张皮瓣扩张良好(图2)，行二期手术治疗。
1.2.2 第二期手术：于第一期手术术后4月行面部瘢痕、色素痣切除，扩张器取出，扩张皮瓣转移，皮管成形术：将鼻根部至左眶下区植皮皮肤切开，瘢痕下方见大片蓝黑色色素痣，侵及左侧眼轮匝肌，左侧内眦韧带，及颧骨骨膜(见图3)。以不影响下睑功能和内眦形态为度，尽量切除受累组织，包括部分受痣侵袭的眼轮匝肌及颧骨骨膜，将部分左侧颧部脂肪垫形成局部脂肪瓣转移至左眶下区，填补切除色素痣后所遗留凹陷。额部设计以眶上血管为蒂底边5cm高6cm倒三角形额部皮瓣，向下翻转覆盖至鼻根部及左眶下部病变组织切除区域，皮瓣蒂部缝合形成皮管(见图4)。术后7天拆线，切口愈合、皮瓣存活良好。
1.2.3 第三期手术：于第二期手术后2周开始额部皮管蒂部血流阻断训练，当阻断血流达1h皮管血运仍良好时，即第二期术后三周行第三期手术治疗。全麻下行额部皮管断蒂，皮瓣修薄术。于额部皮管蒂部切断皮管，将额部供区与鼻部受区皮瓣修剪平整，覆盖各自创面后分层缝合皮肤。术后7天拆线，皮瓣存活血运良好。
1.2.4 第四期手术：于第三期手术后半年行皮瓣修薄术：沿颧部皮瓣下缘切口于SMAS浅层掀起皮瓣，皮瓣下方未见蓝痣复发(图5)，切除皮瓣基底部瘢痕及部分皮下脂肪组织，将皮瓣修薄及平整后复位并缝合切口。
1.3 结果：术后皮瓣存活良好，色泽与质地与周围皮肤一致(图6)。术后病理结果回报：镜下观察可见少量树枝突状黑色素细胞，间质中可见大量黑色素，部分黑色素在细胞外，也可见普通皮内痣结构。病理诊断：符合蓝痣，已生长至皮下脂肪及肌层(图7)。
2 讨论
蓝痣是一种较少见的黑素细胞增生引起的皮肤损害。蓝痣具有部位深和颜色深的特点，临床上呈现蓝色或蓝黑色且常侵犯皮肤附属器及血管、肌肉、神经等组织。蓝痣通常发生于皮肤，但也有文献报道其他少见部位的蓝痣：如口腔粘膜、胃肠道粘膜、子宫颈、阴道、前列腺、巩膜、结膜、乳腺及淋巴结等[2]。蓝痣一般分为普通型蓝痣、细胞型蓝痣、联合型蓝痣和无色素型蓝痣四种[1，3]。普通型蓝痣主要由细长呈波型梭形黑素细胞构成，位于真皮中下部，也可扩展至皮下组织，通常单发， 也可多个，常发生于上肢和面部，不恶变；细胞型蓝痣位于真皮内，有大量枝状突的黑素细胞，并常有梭形细胞密集成的团块状细胞岛。细胞型蓝痣常发生在臀部及尾胝部，出生时即有，有分叶，界限清楚，女性较男性多，易恶变。联合型蓝痣为各型蓝痣合并普通痣细胞痣，最常见为蓝痣合并皮内痣；无黑素或偶见色素的蓝痣为无色素型[1，3-4]；根据病理特点本病例考虑为联合型蓝痣，为普通型蓝痣联合皮内痣。蓝痣在鉴别诊断尚需与太田痣及普通皮内痣等区别。蓝痣的治疗方法主要包括：手术治疗及脉冲激光治疗。谭军[5]等使用调Q开关的1064nmNd：YAG激光对右耳皮肤巨大蓝痣进行试验性治疗后效果良好。本病例蓝痣侵犯面积大且深，激光及植皮治疗均不能达到满意疗效，笔者采用扩张额部及颊部皮瓣转移治疗取得良好效果。
[参考文献]
[1]曹双林，Jag，Bhawan.665例蓝痣组织病理及免疫病理分析[J].临床皮肤科杂志，2001，30(5)：292-294.
[2]Gonzalez-Campora R，Galera-Davidson H，Vazquez-Ramirez FJ，et al.Blue nevus： classical types and new related entities. A differential diagnosticreview[J].Pathology， research and practice，1994，190(6)：627-635.
[3]Ferrara G，Soyer HP，Malvehy J，et al.The many faces of blue nevus： a clinicopathologic study[J] ......
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