曲面断层片与下颌阻生第三磨牙拔除术中下牙槽神经损伤风险预测的初步研究(1)
[摘要]目的：通过术前下颌阻生第三磨牙曲面断层片检查，结合拔牙术中所见，探讨牙齿根尖和下颌管之间X线关系与下牙槽神经损伤风险的相关因素。方法：收集129例术前行曲面断层片检查的下颌阻生第三磨牙拔除术患者，通过曲面断层片分析牙根与下颌管的关系及术中下牙槽神经的暴露及损伤情况。术后6个月定期进行临床检查，评估患者下唇及颏部的感觉是否异常。结果：曲面断层片显示根尖或根管透射影像和根管与下颌管重叠影像的患者中，12例术中出现下颌管暴露，其中有3例术后出现暂时性感觉迟钝，需要药物治疗。结论：下颌阻生第三磨牙拨牙术前曲面断层片显示根尖或根管透射影像和根管与下颌管重叠影像，提示下牙槽神经损伤的高风险。术前仔细分析患者的曲面断层片非常重要。
[关键词]下颌阻生第三磨牙；曲面断层片；下牙槽神经
[中图分类号]R782.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-2019-03
, http://www.100md.com
下颌阻生第三磨牙是口腔科常见病，由于该牙齿周围阻力及牙体本身的解剖变异，拔除时常会遇到困难或发生断根，造成术后感染、肿胀、出血或下牙槽神经损伤等并发症。下牙槽神经血管束位于下颌管内，与下颌第三磨牙的根尖比较接近，通常情况下该牙近中根与下颌管的距离约1.82mm，远中根与下颌管约3.22mm，但当该牙发生阻生时，其间距将进一步缩小。Miloro等[1]的研究表明，下颌阻生第三磨牙拔除术后下牙槽神经感觉异常的发生率约为 3.33%。虽然发生率不高，但却会给患者带来很大痛苦。因此，在行下颌阻生第三磨牙拔除前，行牙片、全景片或CT等影像学检查，准确把握阻生牙的位置和形态以及阻生牙与邻牙和周围重要结构的关系，制定合理的手术方案。本研究分析了在我科就诊的129例下颌阻生第三磨牙术中所见与影像学所示的关系及下颌第三磨牙与下颌神经血管束损伤风险的相关性。
1 资料和方法
1.1一般资料：收集我科2009年10月～2011年10月门诊收治的行下颌阻生第三磨牙拔除术患者129 例(男87 例，女42 例)，年龄18～53 岁，其中近中阻生58例，垂直阻生31例，水平阻生 20例，颊向阻生11例，舌向阻生9例。所有患者术前均行曲面断层片检查，下颌阻生第三磨牙根尖距下颌管的距离均未超过1mm。
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1.2治疗方法：术前详细记录下颌阻生第三磨牙牙根与下颌管在曲面断层片中的位置关系。所有病例均排除拔牙禁忌证，采用2%利多卡因行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，切开粘骨膜翻瓣至第二磨牙勿超过前庭沟区域。用高速涡轮牙钻去除周围骨阻力或将该牙分成两部分，分别拔除，术后仔细检查拔牙窝情况。对于下颌管暴露或断裂的病例，应详细记录下颌管的完整性或神经暴露率。当下牙槽动脉或静脉出血时可使用无菌纱布暂时性压迫拔牙窝，若效果不佳时，使用可吸收性明胶海绵或碘仿纱条填塞缝合。同时伴有神经损伤现象时，应即刻肌注倍他米松，并口服3～4天，减小炎症反应及神经受压症状，配合服用维生素B12、E和C保护周围血管。患者术后随访6个月，采用棉絮、两点辨别和针刺试验来评价患者术后下唇及颏部的感觉情况。
2 结果
129例患者均顺利拔除，少数病例因根部阻力大或根部细小变曲而发生根折者，均经原牙槽窝口取出。曲面断层片显示根尖或根管透射影像和根管与下颌管重叠影像的患者中，12例术中出现下颌管暴露，其中有3例术后出现暂时性感觉迟钝。根管或根尖透射影像的下颌管暴露率最高，约20%(7/35)，有3例术中发现牙根与下颌管相连。13例下颌管暴露患者中，有3例术后出现暂时性感觉迟钝，经口服相关药物治疗后6个月随访，下唇或颏部感觉恢复正常(见表1)。
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3 讨论
随着人类的进化，食物的精细化，使得颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙，使下颌第三磨牙阻生的发病率逐渐增高，拔除率及拔除难度也不断增加，随之出现的并发症也呈增多趋势。拨牙术后出现的下牙槽神经的损伤往往引起患者下唇麻木，影响患者生活质量。
由于下颌阻生第三磨牙形态多样，牙根萌出方向及其与周围牙的关系变异较大，因此目前对于多数患者均行术前影像学检查来指导手术方案的制定，其中曲面断层片较为普及。虽然相对于多层螺旋CT或锥形束CT而言[2]不能提供完整的三维立体信息，通过观察阻生牙牙根和下颌管的形态及二者的位置关系，也可为手术方案的制定提供有力参考。本研究129例患者中，术前均行曲面断层片检查，可以明确记录牙根和下颌管的狭窄，歪斜等二维影像。
曲面断层片显示的下颌阻生第三磨牙与下颌管的不同形态学影像，能够间接提示该牙拔除术对下颌管的暴露率。本研究中选取的129例患牙中，阻生牙与下颌管的重叠率最多(33.3%)，其次是根管或根尖透射影像约占27.1%，而后者下颌管的暴露率(20%)要高于前者(11.6%)。Bell等[3]认为下颌第三磨牙根管透射影像拨牙术中下颌管暴露率约为7.6%，低于笔者的研究。可能是因为Bell等选择的研究对象为所有的下颌第三磨牙，并未根据阻生深度进行选择。
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Howe等[4]报道的1355例下颌阻生第三磨牙拔除术中有101例出现下颌管暴露，发生率约为7.45%。Sedaghatfar等[5]发现423例下颌阻生第三磨牙拔除术中下颌神经血管束暴露率约为5.7%(24/423)。然而在笔者的研究中，其下颌管的暴露率约为10.1%(13/129)，比以往学者的报道的相关数据要高一些，其主要原因可能与各项研究间患者的纳入标准不同有关。本研究中，所有129例患者，根尖距离下颌管的距离均≤1mm，因此，随阻生牙深度的增加，下颌管的暴露几率也会随着增大，而其他研究中均未见该纳入标准。
下颌第三磨牙拔除术中下颌管的医源性损伤并不常见，发生的主要原因可能与术者操作过程中使下颌管受压、受热、牵拉或直接破坏其完整性有关。据文献报道，在下颌第三磨牙拔除术中造成下颌管的暂时性损伤的发生率在0.7%～5%，不可复性的损伤发生率一般在0.3%～0.7%，术中下颌管的暴露与神经损伤有关(12%～35%)[6-10]。本组研究129例患者，其中13例下颌管暴露患者中有3例术后出现暂时性感觉迟钝，约占总数的2.3%，占暴露者的23.1%。表1显示下颌管暴露和下牙槽神经损伤主要发生于牙根与下颌管重叠和根管或根尖透射影像的患者中，提示对于上述两类患者实行阻生牙拔除术时操作应谨慎，尽量降低下牙槽神经的损伤风险。本研究中3例暂时性感觉迟钝患者，术后经合理用药及密切随访，其中2例在2个月内恢复，另1例6个月内恢复。, http://www.100md.com(马立)
[关键词]下颌阻生第三磨牙；曲面断层片；下牙槽神经
[中图分类号]R782.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-2019-03
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下颌阻生第三磨牙是口腔科常见病，由于该牙齿周围阻力及牙体本身的解剖变异，拔除时常会遇到困难或发生断根，造成术后感染、肿胀、出血或下牙槽神经损伤等并发症。下牙槽神经血管束位于下颌管内，与下颌第三磨牙的根尖比较接近，通常情况下该牙近中根与下颌管的距离约1.82mm，远中根与下颌管约3.22mm，但当该牙发生阻生时，其间距将进一步缩小。Miloro等[1]的研究表明，下颌阻生第三磨牙拔除术后下牙槽神经感觉异常的发生率约为 3.33%。虽然发生率不高，但却会给患者带来很大痛苦。因此，在行下颌阻生第三磨牙拔除前，行牙片、全景片或CT等影像学检查，准确把握阻生牙的位置和形态以及阻生牙与邻牙和周围重要结构的关系，制定合理的手术方案。本研究分析了在我科就诊的129例下颌阻生第三磨牙术中所见与影像学所示的关系及下颌第三磨牙与下颌神经血管束损伤风险的相关性。
1 资料和方法
1.1一般资料：收集我科2009年10月～2011年10月门诊收治的行下颌阻生第三磨牙拔除术患者129 例(男87 例，女42 例)，年龄18～53 岁，其中近中阻生58例，垂直阻生31例，水平阻生 20例，颊向阻生11例，舌向阻生9例。所有患者术前均行曲面断层片检查，下颌阻生第三磨牙根尖距下颌管的距离均未超过1mm。
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1.2治疗方法：术前详细记录下颌阻生第三磨牙牙根与下颌管在曲面断层片中的位置关系。所有病例均排除拔牙禁忌证，采用2%利多卡因行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，切开粘骨膜翻瓣至第二磨牙勿超过前庭沟区域。用高速涡轮牙钻去除周围骨阻力或将该牙分成两部分，分别拔除，术后仔细检查拔牙窝情况。对于下颌管暴露或断裂的病例，应详细记录下颌管的完整性或神经暴露率。当下牙槽动脉或静脉出血时可使用无菌纱布暂时性压迫拔牙窝，若效果不佳时，使用可吸收性明胶海绵或碘仿纱条填塞缝合。同时伴有神经损伤现象时，应即刻肌注倍他米松，并口服3～4天，减小炎症反应及神经受压症状，配合服用维生素B12、E和C保护周围血管。患者术后随访6个月，采用棉絮、两点辨别和针刺试验来评价患者术后下唇及颏部的感觉情况。
2 结果
129例患者均顺利拔除，少数病例因根部阻力大或根部细小变曲而发生根折者，均经原牙槽窝口取出。曲面断层片显示根尖或根管透射影像和根管与下颌管重叠影像的患者中，12例术中出现下颌管暴露，其中有3例术后出现暂时性感觉迟钝。根管或根尖透射影像的下颌管暴露率最高，约20%(7/35)，有3例术中发现牙根与下颌管相连。13例下颌管暴露患者中，有3例术后出现暂时性感觉迟钝，经口服相关药物治疗后6个月随访，下唇或颏部感觉恢复正常(见表1)。
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3 讨论
随着人类的进化，食物的精细化，使得颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙，使下颌第三磨牙阻生的发病率逐渐增高，拔除率及拔除难度也不断增加，随之出现的并发症也呈增多趋势。拨牙术后出现的下牙槽神经的损伤往往引起患者下唇麻木，影响患者生活质量。
由于下颌阻生第三磨牙形态多样，牙根萌出方向及其与周围牙的关系变异较大，因此目前对于多数患者均行术前影像学检查来指导手术方案的制定，其中曲面断层片较为普及。虽然相对于多层螺旋CT或锥形束CT而言[2]不能提供完整的三维立体信息，通过观察阻生牙牙根和下颌管的形态及二者的位置关系，也可为手术方案的制定提供有力参考。本研究129例患者中，术前均行曲面断层片检查，可以明确记录牙根和下颌管的狭窄，歪斜等二维影像。
曲面断层片显示的下颌阻生第三磨牙与下颌管的不同形态学影像，能够间接提示该牙拔除术对下颌管的暴露率。本研究中选取的129例患牙中，阻生牙与下颌管的重叠率最多(33.3%)，其次是根管或根尖透射影像约占27.1%，而后者下颌管的暴露率(20%)要高于前者(11.6%)。Bell等[3]认为下颌第三磨牙根管透射影像拨牙术中下颌管暴露率约为7.6%，低于笔者的研究。可能是因为Bell等选择的研究对象为所有的下颌第三磨牙，并未根据阻生深度进行选择。
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Howe等[4]报道的1355例下颌阻生第三磨牙拔除术中有101例出现下颌管暴露，发生率约为7.45%。Sedaghatfar等[5]发现423例下颌阻生第三磨牙拔除术中下颌神经血管束暴露率约为5.7%(24/423)。然而在笔者的研究中，其下颌管的暴露率约为10.1%(13/129)，比以往学者的报道的相关数据要高一些，其主要原因可能与各项研究间患者的纳入标准不同有关。本研究中，所有129例患者，根尖距离下颌管的距离均≤1mm，因此，随阻生牙深度的增加，下颌管的暴露几率也会随着增大，而其他研究中均未见该纳入标准。
下颌第三磨牙拔除术中下颌管的医源性损伤并不常见，发生的主要原因可能与术者操作过程中使下颌管受压、受热、牵拉或直接破坏其完整性有关。据文献报道，在下颌第三磨牙拔除术中造成下颌管的暂时性损伤的发生率在0.7%～5%，不可复性的损伤发生率一般在0.3%～0.7%，术中下颌管的暴露与神经损伤有关(12%～35%)[6-10]。本组研究129例患者，其中13例下颌管暴露患者中有3例术后出现暂时性感觉迟钝，约占总数的2.3%，占暴露者的23.1%。表1显示下颌管暴露和下牙槽神经损伤主要发生于牙根与下颌管重叠和根管或根尖透射影像的患者中，提示对于上述两类患者实行阻生牙拔除术时操作应谨慎，尽量降低下牙槽神经的损伤风险。本研究中3例暂时性感觉迟钝患者，术后经合理用药及密切随访，其中2例在2个月内恢复，另1例6个月内恢复。, http://www.100md.com(马立)