正畸—正颌联合治疗下颌骨性偏颌畸形
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[摘要]目的：偏颌畸形(oral facial asymmetry)是以颜面不对称、咬合关系紊乱为主要特征的疾病，严重影响患者容貌、咀嚼和发音等功能，给患者造成严重的心理负担。通过病例总结并探讨正畸-正颌联合治疗下颌骨性偏颌畸形的治疗效果及相关注意事项。方法：对一例下颌骨性偏颌畸形之形成机制、正畸-正颌联合治疗方法及疗效进行分析评估。结果：患者下颌偏斜情况得到明显改善，面部基本对称，张闭口过程中下颌向左偏摆情况消失；上下颌牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖及后牙咬合关系良好。结论：正畸-正颌联合治疗能够大大改善骨性偏颌畸形患者的面貌、取得协调稳定的咬合关系，并有利于口颌系统平衡及其功能的发挥。
[关键词]偏颌畸形；正畸；正颌手术
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-2021-03
偏颌畸形(oral facial asymmetry)是颌骨畸形中较常见的畸形之一。是以面部不对称，咬合关系紊乱为主要特征的疾病。其病因复杂，畸形程度相差较大。既有发育性因素造成的畸形，也可由疾病如肿瘤、软骨瘤等引起[1]。从发病的机制上又可分为牙源性、肌源性、和骨源性3大类，其中以骨源性不对称畸形的治疗最为复杂，是牙颌面畸形中较难矫治的一种类型。下颌骨性偏颌畸形属发育性畸形。其主要的临床特征包括上下颌侧方关系不调、单侧后牙反牙合、牙中线不一致及面下1/3偏斜等[2]。这些特征严重影响患者的面部美观和口颌系统功能，给患者造成不同程度的心理障碍，对患者的生活质量产生不利影响。正畸-正颌联合治疗能够大大改善偏颌畸形患者的面貌、取得协调稳定的咬合关系，并有利于口颌系统平衡及其功能的发挥。
1 资料和方法
1.1 临床资料：一般情况：某女，22岁。主诉：“偏脸”、牙不齐。现病史：自行发现脸偏十余年。曾不对称拔牙矫治失败，脸偏未见明显改善。既往史：无全身性特殊疾患。家族史：无类似畸形遗传史。
1.1.1口腔检查：恒牙列，除上颌左侧第一前磨牙、下颌左侧侧切牙已拔除外，其余牙齿(包括第三磨牙)都存在；右侧第一磨牙和尖牙为近中关系，左侧第一磨牙和尖也是近中关系，左侧后牙区反牙合；前牙覆牙合、覆盖浅，接近对刃；牙齿排列情况显示上颌左侧中切牙外翻；下颌左侧尖牙近中舌向、远中颊向扭转；下颌右侧尖牙近中颊向、远中舌向扭转；弓形不对称，上颌牙弓呈尖圆形，下颌呈卵圆形；中线明显不齐，上颌中线左偏1mm，下颌中线左偏5mm。面部检查：面部不对称，面下1/3偏斜及垂直向过长。侧面轮廓：下颌前突，凹面型，余未见明显异常。颞下颌关节检查：开口度未见明显异常；开闭口运动中出现下颌向左偏摆现象，关节弹响；语音不清楚。
1.1.2头影测量分析结果：采用Winceph7.0软件进行头影测量分析，头颅正位片测量结果显示：颅面颌骨发育不对称，中线不正，鼻中隔右偏，下颌骨明显不对称，颏部左偏。侧位片头影测量结果显示为骨性Ⅲ类错牙合。虽然患者下颌骨不对称，侧位片分析存在一定误差，但如果结合临床检查进行综合判断，头颅侧位片头影测量结果仍有一定的参考意义。结合上述检查及辅助检查该患者的诊断为：①Angle Ⅲ类错牙合畸形；②下颌前突伴骨性偏颌畸形。
2 治疗方法
2.1 术前正畸治疗：采用直丝弓矫治技术，减数第三磨牙进行拔牙矫治。正畸治疗效果必须达到手术所需条件。主要工作是去代偿、排齐牙齿、整平牙列、调整上下牙弓关系、消除咬合干扰等。治疗后的全景片显示全牙列牙根平行性好，牙根根尖影像清晰(如图1)。
2.2 正颌手术治疗：术前正位片显示下颌骨左右不对称，右侧下颌体长，左侧下颌体短，颏部左偏(如图1)。经可视治疗目标(Visual treatment objective，VTO)分析后行下颌骨双侧矢状劈开术、下颌骨部分切除术、术中进行骨内固定，双颌结扎及颌间牵引术。
2.3 术后正畸：手术后颌骨关系不调已矫正，在此基础上进行咬合精细调整。调整个别牙位置，建立前牙区合理的力学架构及前磨牙段和磨牙段良好的尖窝交错关系(如图2)。
3 结果
正面观，下颌偏斜情况得到明显改善，面部基本对称；侧面观：下颌前突改善，凹面型有所改善；中线基本对齐；上下颌牙齿排列整齐，前牙覆牙合、覆盖正常及后牙咬合关系良好；头颅正位片头影测量结果显示：左右下颌骨基本对称，颏部居中；头颅侧位片显示：下颌前突改善(如图3)；张闭口过程中下颌偏摆情况消失，开口型改善。
4 讨论
下颌骨性偏颌畸形患者的颅面骨非对称率自颅面上、中、下1/3逐次递增。下颌骨的不对称畸形可引起上颌骨的继发性畸形改变，即上颌骨尤其是牙槽骨具有一定程度的功能代偿性变化[3]。颅面骨和颅颌骨的改变直接影响软组织外观，造成患者面部的不对称。除此之外，偏颌畸形对口颌系统的功能产生重要影响。由于咬合关系紊乱，口颌系统正常的生理结构出现异常，其功能的发挥受到一定程度的限制。研究表明，发育性偏颌畸形造成下颌咀嚼运动型及水平面内的咀嚼速度和位移发生改变，对咀嚼功能有较大影响[4]。董研等[5]对发育性偏颌畸形患者下颌开闭口运动的特点进行了研究，结果发现偏颌患者下颌开闭口运动三维空间内的位移、速度比正常咬合者大，偏颌患者下颌运动处于能量消耗较高的状态，下颌运动功能的异常可能影响口颌系统的功能。偏颌畸形的治疗目标是改善患者面貌，建立稳定的咬合关系，提高患者的咀嚼效能并有利于口颌系统功能的发挥。正畸-正颌的联合治疗既能解决美观问题又能获得良好的功能改善。尽管外科手术可以矫正异常的颌骨位置改善咬合关系，但要达到满意的咬合重建，必须在进行术前术后的正畸治疗。术前正畸的主要目的是排齐牙列，调整上下弓关系，矫正代偿性唇向或舌向倾斜的牙齿，消除咬合干扰，有利于术中实现颌骨的移动和对位，从而为外科治疗打下良好的基础[6]。术后正畸的主要目的是进一步调整咬合，改善咬合关系，取得合平衡，稳定手术效果[7]。建立前牙区合理的力学架构及前磨牙段和磨牙段良好的尖窝交错关系是达到稳定咬合的基础，也是恢复良好咀嚼功能的条件。
另外，本病例虽然偏颌畸形得到改善，但并不完美，正面观之颌面仍少许不对称，需要二期治疗，但是患者本人对面形的改善非常满意，不同意再进行二期手术。这提示在一期手术时应该一次性将颌面左右不对称的问题最大限度解决掉，如同期进行颏部成形术等。
总之，正畸-正颌联合治疗下颌骨性偏颌畸形效果明显，可以显著改变患者的面貌，恢复良好的咀嚼功能，利于咬合关系的稳定以及口颌系统的平衡。正颌手术之前的正畸治疗目标主要是去代偿、排齐和整平牙列、调整上下颌牙弓关系、消除咬合干扰等。这些工作为正颌手术提供许多有利条件，便于术中实现颌骨的移动，减小手术创伤。而术后正畸则是进行咬合关系的调整，使牙齿达到良好的尖窝交错咬合，取得咬合平衡并有利于颞下颌关节功能等。单纯进行正畸治疗无法得到理想的治疗效果。
[参考文献]
[1]王兴，张震康，张熙恩.正颌外科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：394-396.
[2]Bishara SE ......
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