压膜式牙合垫配合前方牵引在临床中的应用
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安氏Ⅲ类错牙合是临床上常见的错牙合畸形，随着儿童的生长发育而发生、发展。近年来研究表明，反牙合的病因为不同程度的上颌骨发育不足或伴有不同程度的下颌发育过度。近年来，笔者采用压膜式牙合垫配合前方牵引对30例安氏Ⅲ类错牙合畸形进行矫治，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：30例(男14 例，女16例)反牙合患者，年龄4～17岁，其中乳牙期患者4例，替牙期患者16例，恒牙期患者10例。患者均有不同程度的上颌骨发育不足，后牙为近中关系，前牙反牙合，侧面观呈轻中度凹面型，经X线头影测量均为ANB <0°。采用全牙列压膜式牙合垫配合前方牵引器，前方牵引器用于矫治上颌骨发育不足，同时抑制下颌发育过度。
1.2 治疗方法
1.2.1 采用藻酸盐印模材料取患者上颌牙列印模，灌注超硬石膏模型。选择1.5mm厚的医用硬牙合垫材料，将患者的上颌模型放入德国产SCHEU-DENTAL空气压膜机内，充气热压成形，修整边缘。在牙合垫表面约双侧上颌侧切牙和尖牙之间唇侧牙颈部弯制牵引钩，用自凝树脂粘结固定于牙合垫上，戴于上颌。替牙期患者根据牙齿的萌出情况进行适当缓冲，避免影响牙齿的替换。在口内加高牙合垫，牙合垫高度为打开咬合后上下颌前牙切缘间垂直距离约1mm。检查固位情况。牙合垫需要24h佩戴，进食后取下清洗后再次戴入口腔。
1.2.2 前方牵引方法：口外使用国产成品面具式前方牵引器，调整牵引架方向，根据下颌角的大小，使牵引方向与牙合平面成0° ～30°角，方向为前下方。选择合适橡皮圈，每侧牵引力400～500g，牵引时间10～12h/日，每日晚上睡前更换新的橡皮圈，每4周复诊1次。疗程3～10个月，平均5.5个月。
2 结果
患者整个治疗过程3～10个月，30例患者全部解除前牙反牙合，上颌骨均明显前移，Ⅲ类凹面型有明显改善，前牙达到覆盖2～4mm，磨牙关系由近中关系纠正至中性或轻度偏远中关系(如图1～3)。
3 讨论
3.1 前方牵引矫治器在临床中已被广泛应用，且是治疗安氏Ⅲ类错牙合畸形非常有效的方法，对安氏Ⅲ类牙合畸形有显著的矫形效果[1]。以往的研究证实，前方牵引矫治装置主要应用于生长发育高峰期青少年骨性前牙反牙合的矫治[2]，而对于已过生长发育高峰期的骨性前牙反牙合患者，其疗效和机制并不清楚。但本文恒牙期患者中有2例属于基本已过生长发育晚期(1例男17岁，另1例女16岁)取得了较好的治疗效果，治疗时间较长，历时10个月。本文研究发现，通过积极的治疗及患者认真的配合，生长发育高峰期已过的骨性前牙反牙合青少年患者仍可达到理想的治疗效果，避免或减小了正颌手术的几率。
3.2 口内使用压膜式牙合垫矫治器的优缺点：传统前方牵引是采用口内活动矫治器配合前牵器，传统活动矫治器不仅需要弯制箭头卡环、单臂卡环等固位卡环，增加了技工临床操作时间，更主要的是传统的矫治器厚重的腭侧基托大大增加患者的不适感。而对于乳牙列的患者，因为乳磨牙的倒凹较小，即使弯制箭头卡环后，传统的矫治器固位也较差，需要制作牙合托式矫治器并粘结在牙列上，患者不能自行取下活动矫治器清洗，往往将食物嵌塞于矫治器与上腭之间，不利于口腔卫生的清洁，引起口腔异味，长时间的佩戴甚至引起牙齿的龋坏。压膜式牙合垫矫治器是在模型干燥后10min内制作完成，大大减少了临床技工操作时间。由于所需操作时间短，可在第一次就诊时在口腔内加高牙合垫，从而完成治疗，减少了患者的就诊次数。压膜式牙合垫是利用全牙列牙齿外形固位，固位较好，顺着就位道摘戴也方便，易于取下清洗，有利于保持口腔卫生清洁。另外压膜式牙合垫厚度(咬合接触面除外)约1.5mm，表面光滑，不仅舒适度高，而且对美观影响小。由于以上优点，压膜式牙合垫矫治器配合前方牵引矫治器值得在临床推广应用。缺点是压膜式牙合垫矫治器在每次复诊时需要检查固位情况，如果反复取戴造成固位较差，可在牙合垫内层加衬自凝树脂增加固位，但操作非常简单。
3.3 过矫治：患者需坚持戴用牵引装置至过矫治，一般在前牙建立2～4mm覆盖，后牙关系达到轻微偏远中时方可停止牵引，以防止反牙合复发[3]。在治疗结束后仍需密切观察患者的颌骨生长发育情况，出现复发或异常生长时，仍需要进一步干预治疗。
3.4 矫治过程中牵引力方向的控制直接影响到矫治的效果[4]。研究发现[5]，当力与颌平面平行时，上颌骨水平前移量多，垂直量小，当牵引力与平面不平行时，垂直向变化量大，上颌骨会产生旋转。和传统矫治器一样，笔者根据下颌角的大小，调整牵引力方向与咬合面角度，高角患者采用牵引方向与牙合平面接近平行的角度，使上颌骨逆时针旋转生长，有利于下颌角度的减小。低角患者选用牵引方向与牙合平面较大的角度，利于下颌骨顺时针旋转生长，有利于下颌角度的改善。
[参考文献]
[1]丁 博，孙 萍.前方牵引联合快速扩弓矫治骨性III类错牙合的面部软组织变化[J].中国美容医学，2010，19(6)：888-890.
[2]赵明莉，刘福来，李永明.快速扩弓联合前方牵引矫治恒牙期骨性III类错牙合的临床应用[J].中国美容医学，2010，19 (4)：574-576.
[3]田春光.前方牵引器对替牙期上颌骨发育不足所致反牙合的矫治[J] ......
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