复方利多卡因乳膏在Er：YAG激光面部治疗中的应用
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[摘要]目的：评价复方利多卡因乳膏在面部Er：YAG激光治疗中的止痛效果。方法：选取Er：YAG激光面部治疗的患者270例，治疗前采用复方利多卡因乳膏外涂封包面部治疗部位60～90min，然后采用Er：YAG激光治疗，观察治疗过程中患者对疼痛的反应及不良反应的发生。结果：270例患者，外涂复方利多卡因软膏封包后，采用Er：YAG激光治疗，按痛觉评价标准统计疼痛反应：I级164例，占60.74%；Ⅱ级90例，占33.33%；Ⅲ级16例，占5.93%。结论：复方利多卡因乳膏在面部Er：YAG激光治疗中镇痛效果好、不良反应少。
[关键词]利多卡因；乳膏；铒激光
[中图分类号]R730.57 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-2005-02
Er：YAG激光因治疗面部皮肤光老化、痤疮瘢痕等疗效良好而日益受到了人们的重视和接受，并逐渐广泛开展，但治疗过程中的创伤疼痛感在一定程度上增加了患者的顾虑。2011年4月～2012年4月，笔者科室应用复方利多卡因乳膏在Er：YAG激光面部治疗前表面麻醉止痛，效果满意，现总结如下。
1 材料和方法
1.1病例选择：270例患者均为笔者科室2011年4月～2012年4月门诊和住院部收治的 Er：YAG激光面部就诊者，其中男58例，女212例；年龄3l～73岁，平均(41±13)岁；皮肤类型Ⅲ～Ⅳ，病程3个月～16年。其中，面部痤疮瘢痕10例，光老化性皮肤病24例，脂溢性角化病211例，其他色素性皮肤病25例。治疗面积1～200cm2。排除标准：①对酰胺类局部麻醉药或对此产品中任何其他成分高度过敏者；②先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者；③疾病本身处于炎症期或面部有炎性病灶者。
1.2设备产品及参数：采用美国产Contour profile超级平台，Er：YAG激光器，波长2940 nm，光斑扫描面积6mm×6mm～20mm×20mm。微剥脱(MLP)技术作用深度4～100μm可调。点阵深度25μm～1.5mm可调。复方利多卡因乳膏为北京紫光制药有限公司生产。
1.3方法：治疗前清洁皮损，照相存档。用75%酒精搽拭、清洁患处，干燥后在该部位均匀涂上一层厚的复方利多卡因乳膏，按1～1.5g/10cm2量涂抹，并用保鲜膜覆盖封包，避免空气进入。60～90min后揭掉敷膜，拭去乳膏，用酒精清理整个用药区域后眼罩护眼，立即开始操作。治疗参数设置：根据皮损的深浅选择合适的参数，并根据面积选择合适的光斑形状及大小。Er：YAG激光微孔点阵的作用深度200～800μm，微剥脱治疗深度50～200μm，30%～50%重叠照射。
1.4 痛觉评价标准[1]：采用VSA疼痛评分法作为痛觉效果的评价指标。将疼痛划分为10级，0代表无痛，10代表最强烈的疼痛。为便于统计，再将其分为3个等级：O～3为Ⅰ级，4～6为Ⅱ级，7～10为Ⅲ级。I级：患者表情安定，无疼痛；Ⅱ级：稍感疼痛，可以忍受：Ⅲ级：感觉疼痛，表情痛苦，不能忍受。I级为有效，Ⅱ、Ⅲ级为无效。
2 结果
2.1临床疗效：270例患者，外涂复方利多卡因软膏封包60～90min后激光治疗，VSA疼痛评分法判定：I级164例，占60.74%；Ⅱ级90例，占33.33%；Ⅲ级16例，占5.93%；同时，随着治疗深度和治疗面积的增加，复方利多卡因乳膏的止痛作用亦逐渐降低(见表1～2)。
2.2不良反应：20例患者出现用药区域皮肤苍白，无痒痛不适，不影响治疗。2例患者皮肤发红伴轻度水肿，激光治疗后未出现不良反应。
3 讨论
波长2940nm的Er：YAG激光，因其具有逐层剥脱表皮细胞剥脱深度可精确至微米级，穿透浅、热损伤的副作用小，能够气化皮肤浅层组织，使皮肤组织重新生长，改善皮肤的质地和色泽，作为一种微创伤性的换肤疗法，不造成周边皮肤和深部组织损伤等[2]治疗特点，为越来越多的临床医师和患者所关注，但一些患者因为难以忍受疼痛而影响治疗。因此，适当的麻醉技术有利于Er：YAG激光的更广泛开展。目前，常用的减轻疼痛的麻醉方法有：局部冷却麻醉、表面麻醉、全身麻醉、气体吸入麻醉、静脉麻醉、离子导入麻醉等。通常全身麻醉有其并发症风险，区域神经阻滞常会有残留区域对疼痛敏感，而且针刺注药也会增加患者不适感。因此，表面麻醉因为其简单易行便于用药的特点，在Er：YAG激光治疗中产生了积极意义。
复方利多卡因乳膏表面麻醉无疑成为一种最佳选择。复方利多卡因乳膏是由利多卡因和丙胺卡因两种药物1：1混合而成，1g软膏可用于约10cm2的皮损面积。复方利多卡因乳膏表面麻醉通过阻断钠通道而导致神经冲动传导受阻，从而产生局部麻醉作用，综合了利多卡因起效快，丙胺卡因维持时间长的特点，确保麻醉效果。在透皮吸收的麻醉剂中，复方利多卡因的毒性是最低的，也是最安全的，局部用药安全、方便，透皮释放稳定[3-4]。在血液中含量为其中毒量的1/100。其常见的不良反应为苍白、红斑(发红)和水肿，这些反应多为短暂性 而且轻微，使用初期也可产生烧灼感或瘙痒感。此外，眼附近使用时必须小心，因为可能造成眼化学性损伤。目前有研究表明使用单次Er：YAG激光通过瓦解皮肤角质层，可以增加利多卡因的渗透和吸收[5]。
从本组270例患者的使用情况来看，复方利多卡因乳膏能有效地减轻Er：YAG激光治疗中的疼痛反应，止痛效果以Ⅰ、Ⅱ级为主。疼痛减轻程度与治疗的深度有直接关系，随着治疗深度和治疗面积的增加，复方利多卡因乳膏的止痛作用亦逐渐降低。治疗中发现点阵激光治疗在深度200μm以内时，疼痛均可忍受。微剥脱深度在100μm以内，麻醉效果最好，超过100μm，患者均有不同程度疼痛感。虽然在判定标准中将Ⅱ级判定为无效，但在临床实践中，个别病例在无表面麻醉下，微剥脱治疗超过40μm，患者疼痛不能耐受，表明复方利多卡因乳膏达到Ⅱ级止痛效果，有临床现实意义，可有效减轻铒激光面部治疗过程中的疼痛感。痛觉评价在Ⅲ级的患者，均为治疗面积以全面部皮肤重建术为主，且治疗深度相对较深。目前认为在此类治疗中，在利多卡因表面麻醉基础上，联合氢可酮片、扑热息痛片、地西泮片等药物，可达到良好效果。应用中的问题和注意事项：①面部使用过程中，涂药、去除药物过程中，一定注意眼睛的保护，避免引起眼化学性损伤；②在治疗创面较大，治疗深度较深时可考虑适当延长用药时间，复方利多卡因软膏最长用药可达3h以上；③全面部治疗时，可边逐区域去除麻药，逐区域治疗，以保证止痛效果；④有恶性高血压、充血性心力衰竭、易激惹哮喘、端坐呼吸、病态肥胖症患者需要监测治疗。
[参考文献]
[1]梅喜雪，王斌，向红，等.复方利多卡因乳膏表面麻醉效果观察[J] ......
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