滑车上血管蒂前额岛状皮瓣在鼻部皮肤肿瘤修复中的应用
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[摘要]目的：介绍滑车上血管蒂前额岛状皮瓣在鼻部皮肤肿瘤修复中的应用并总结临床经验。方法：切除病损设计滑车上血管蒂前额岛状皮瓣经皮下隧道穿出修复创面，供区直接拉拢缝合。结果：术后鼻外形轮廓、组织色泽、质地均良好，随访1～24个月，局部无复发，效果满意。结论：滑车上血管蒂前额岛状皮瓣颜色和质地与周围皮肤相近，血供丰富，存活率高，操作简单，可一期手术完成，是修复鼻部分缺损较理想的方法之一。
[关键词]滑车上血管蒂；前额岛状皮瓣；鼻部皮肤肿瘤；
[中图分类号]R739.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-1914-02
鼻部是基底细胞癌，鳞癌，色素痣等的好发部位，常常会导致鼻的部分缺损。由于鼻为面部最明显的器官，任何外形，颜色和皮肤的改变都显而易见，因此要尽力维持其外观。前额区皮肤在颜色、质地上与鼻部组织接近，因此常常作为鼻修复的首选供区[1]。2008年7月～2011年11月，我们以前额皮肤为供区设计滑车上血管蒂前额岛状皮瓣修复鼻部缺损12例，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组患者共12例，男8例，女4例，年龄45～80岁，平均年龄53岁。其中基地细胞癌5例，色素痣4例，鳞癌2例，毛母细胞瘤1例。肿瘤位于鼻背4例，鼻根3例，鼻尖4例。缺损面积：1.0cm×1.0cm～2.0cm×4.0cm。
1.2 麻醉方法：常规消毒铺巾后，沿切口线向皮下注射肿胀麻醉液(由0.9%氯化钠注射液、2%盐酸利多卡因、0.1%盐酸肾上腺素、和5%碳酸氢钠组成)至局部皮肤肿胀、发白、表面呈桔皮样改变，1～2min后进行手术。
1.3 手术方法：良性肿瘤，则沿肿瘤边缘完整切除肿瘤。 恶性切除范围应超过病变边缘 5mm；切除标本常规送病理检查， 以明确肿瘤类型、分化程度及切缘是否残留病变组织。肿瘤切除后根据缺损的大小、形状，设计皮瓣大小并用美蓝标记 ，然后沿皮瓣设计线作切口，于颞浅筋膜浅面向切口两侧各分离皮瓣1.0～1.5cm，以滑车上动脉为中心线，切取0.5～1.0 cm宽的蒂部。在眉弓内侧和鼻根部制作宽松的皮下隧道，以容滑车上动脉和岛状皮瓣顺利通过。将皮瓣顺时针方向旋转180。，远端向下，通过隧道牵引至皮肤缺损处。观察皮瓣血运情况，如皮瓣颜色未出现问题，可将皮瓣与缺损对位缝合，供区直接拉拢缝合，然后适当加压包扎。蒂部包扎不能过紧以免影响皮瓣血运。术后给予抗生素预防感染，第3天换药，第7天拆线。
2 结果
本组患者创面1期愈合11例，1例患者皮瓣远端部分表皮出现坏死，经换药后创面愈合。术后随访1～24个月。所有皮瓣色泽与周围皮肤协调一致，局部无复发，患者对鼻通气功能及外形美观均表示满意(见图1～4)。
3 讨论
鼻为面部最明显的器官，任何外形，颜色和皮肤的改变都显而易见，因此要尽力维持其外观。目前报道的鼻缺损的修复方法主要包括直接拉拢缝合、皮片移植和额部皮瓣等。直接缝合适用于面积比较小的缺损，对于稍大一点的缺损虽然也可以直接拉拢缝合，但会引起鼻的外形改变。皮片移植适用于任何类型的鼻缺损，但是愈后皮肤色泽与周围的皮肤不一致以及会出现局部凹陷，患者一般不能接受。滑车上血管蒂前额岛状皮瓣由于在颜色、质地上与鼻部软组织相近，有良好的血液供应，皮瓣不易发生坏死，成活率高，操作简单，可一次修复完成，因此可作为鼻部缺损修复的理想方法之一。
滑车上血管蒂前额岛状皮瓣，内含知名动脉滑车上动脉，滑车上动脉解剖位置恒定，供皮面积大。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，自滑车上切迹(孔) 出眶后在额肌及眼轮匝肌深面走行至眶上缘上0.5～1.0cm 后浅出，走行于额肌表面， 全长8cm。主要供应两侧内眦及上方的额部皮肤、皮下组织及肌肉等[2]。滑车上动脉出眶后并非完全呈直线上行，45%(9/20)的滑车上动脉在眶上缘稍上方有一个向外凸的迂曲部，此迂曲部可有1～2个明显外凸的弧形，走行在皱眉肌的浅面眶部眼轮匝肌的深面，偏离滑车上动脉轴线的宽度约4mm(2～5mm)，体表投影大致在眶上缘到眉头上缘之间。因此，在设计皮瓣蒂部宽度时不能过于狭窄，在分离皮瓣蒂部特别是蒂部外侧时需格外小心，不能太靠近滑车上动脉，以免损伤动脉的迂曲部影响皮瓣血运[3]。
滑车上血管蒂前额岛状皮瓣血供丰富即使旋转180度，也不致造成血运障碍，但会出现静脉回流不畅问题，由于伴行静脉细小，甚至缺如，或血管蒂扭转，或血管蒂有张力等原因，造成皮瓣血流瘀滞、皮瓣肿胀及紫绀，严重时可导致皮瓣坏死。滑车上静脉均在滑车上动脉的内侧，但与滑车上动脉并非紧密相伴，而是有一定距离，设计以滑车上动脉为供血血管的前额岛状皮瓣蒂部时，需以滑车上动脉为皮瓣蒂部的外侧界，滑车上静脉为蒂部的内侧界，这样皮瓣的蒂部同时包含滑车上动、静脉，从而避免皮瓣发生淤血性坏死[2]。当皮瓣转移到受区后，如发现皮瓣颜色暗红或肿胀，切口缝合要稀疏，如果发现皮瓣呈青紫色或紫绀，可把皮瓣远端1/2～部分皮下脂肪修薄，保留真皮下血管网，皮瓣远端部分需要像植皮术那样作打包加压包扎缝合，有利于静脉回流，提高皮瓣的存活率。这时皮瓣的血供部分来源于蒂部血供，另部分靠创面渗透和毛细血管的建立供应[4]。
应用滑车上血管蒂前额岛状皮瓣应注意以下事项：①术前要定位好滑车上动脉，切取皮瓣时不能损伤；②制作皮瓣蒂部时切口不能太深，切透真皮即可，分离时紧贴皮下以防损伤滑车上动脉；③皮下隧道制作时一定要宽松，加压包扎时一定要注意蒂部不能太紧，避免蒂部受压影响皮瓣血供；④发际低窄、前额部有瘢痕者不宜采用；⑤前额皮瓣由于内含滑车上动脉，保证了皮瓣有良好的血供，因此皮瓣蒂的长度可以比常规的皮瓣蒂部长一些，这样可以减少皮瓣蒂部的张力，提高皮瓣存活率；⑥预防感染，创面止血要彻底，避免局部血肿形成或额部渗血经隧道引流到受区；⑦皮瓣移植术后48h检查皮瓣，确保皮瓣没有出现坏死、感染和血肿形成[5]。
滑车上血管蒂前额岛状皮瓣在颜色、质地上与鼻部软组织相近，血供丰富，不易发生皮瓣坏死成活率高，术后仅额部遗留线状瘢痕，操作简单，可一次修复完成，是一种值得推广的手术方法。
[参考文献]
[1]Gillies H，Millard DR.The Principles and Art of Plastic Surgery[J].Boston：Little，Brown，1957.
[2]杨彪柄，朱希山，樊文胜 ......
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