第1、2趾游离瓦合皮瓣治疗手指皮肤脱套伤
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手指皮肤脱套伤是较常见且严重的手外伤，有条件以原位再植的效果最佳，但临床实践中脱套皮肤多挫伤严重，甚至缺损，使原位再植适应征受到限制。我院自2008年以来对18例单手指脱套伤采用同蒂第1、2趾侧方皮瓣游离移植修复，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组18例，男12例，女6例；年龄17～50岁，平均30岁；急诊修复8例，亚急诊修复10例；损伤指别：示指6例，小指10例，拇指2例；损伤程度：末节脱套2例，中末节脱套4例，全手指脱套12例；损伤原因：皮带绞伤12例，碾压伤4例，电刨伤2例；皮瓣切取面积：足拇指 2.5cm×3.0cm～3.0cm×5.0cm，第2趾 2.0cm×3.0cm～2.5cm×6.0cm。
1.2 手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉加硬脊膜外麻醉，于充气止血带下手术。受区创面彻底清创，反复冲洗，分别标记血管神经备用，全手指皮肤缺损者，咬除指骨至中节中段，因手指皮肤脱套多发生于伸屈肌腱浅层，血管神经束多在远端脱套皮肤内，末节指骨血供差，易发生缺血坏死，保留至中节中段平面，指体功能长度得以保留。根据创面大小设计皮瓣，此皮瓣属于瓦合皮瓣，两皮瓣间可采用锯齿状相对缘结合。于左足或右足第1、2趾相对侧及指蹼处设计侧方皮瓣，沿皮瓣近端向足背行S形切口。切开皮肤，向两侧锐性分离，保护好进入皮瓣内的趾背静脉，没有明显进入皮瓣者可带部分筋膜作为皮瓣静脉回流，第1、2趾间常有Y形静脉相连，根据受区血管损伤程度可向足背延长分离至大隐静脉。切开皮瓣边缘与趾蹼处解剖出第1、2趾趾背和趾底动脉，继续向近端分离出第1跖背动脉及第1跖底动脉与第1跖背动脉的吻合处；分离出趾底神经高位切断；在伸肌腱浅面游离皮瓣。如跖背动脉较粗可在第1、2趾底动脉汇合处以近切断结扎第1跖底动脉，形成第1跖背动脉为蒂的供血系统。如第1跖背动脉较细可向足底游离出第1跖底动脉，形成第1跖底动脉为蒂的供血系统。最终形成同一个血管蒂的第1、2侧方皮瓣。高位断蒂后皮瓣移至受区，皮瓣动脉神经与指固有动脉神经或指总动脉神经吻合，皮瓣静脉与指背或手背静脉吻合。供区取小腿全厚皮片植皮。按显微外科术后常规进行治疗，严密观察皮瓣血运循环情况。
2 结果
本组18例治疗过程中无一例出现血管危象，全部成活。随访4～25月(平均10个月)，皮瓣外形满意，质地接近手部皮肤，两点辨别觉6～10mm，手指屈伸功能良好，供区植皮18例一期全部成活，外观良好；第1、2趾屈伸功能无影响。典型病例(图1～7)。
3 讨论
3.1 手术适应证：手指皮肤脱套伤的治疗是手外科领域一大难题。手指皮肤脱套临床治疗中原位再植效果最佳[1]，但脱套皮肤往往挫伤严重，其适应证受到限制。足踇甲皮瓣与第2趾甲皮瓣[2]修复单个手指中末节皮肤脱套伤效果好，但供区损伤大。腹部皮瓣修复主要用于多手指或全手皮肤脱套伤的病例[3-4]。手部带蒂瓦合皮瓣[5]修复手指脱套伤效果较好，但手部瘢痕较大，而且皮瓣切取面积有限。笔者采用这种一蒂双叶皮瓣血供可靠，回流充分，各分支血管蒂长度足够，适用于手指中末节皮肤脱套和保留功能长度的全手指脱套者。
3.2 应用解剖
3.2.1 动脉：第1跖背动脉在趾蹼处附近发出足拇指腓侧、第2趾胫侧趾背动脉，主干转向跖底，通常分为三个分支：足拇指腓侧趾底动脉、第2趾胫侧趾底动脉和第1跖底动脉吻合支，第1跖底动脉恒定，在跖骨头的前方，趾蹼间隙组织内常存在肉眼可见的吻合支，足拇指腓侧、第2趾胫侧的趾底动脉恒定，由第1跖背动脉发出或第1跖底动脉直接延续或由第1跖背与第1跖底动脉在趾蹼处附近吻合发出。故此双瓣有两套动脉供血系统：即第1跖背动脉供血系统和第1跖底动脉供血系统。
3.2.2 静脉：第1、2二趾切取皮瓣中浅筋膜内静脉在趾蹼或跖背有汇合，形成第1跖背静脉，汇入足背静脉弓。神经：有腓深神经至趾背神经皮支和足底内侧神经至趾底固有神经。
3.3 优缺点
3.3.1 优点：①第1、2趾同蒂双叶皮瓣血管蒂较恒定，血管、神经口径与手指相近，便于吻合；②皮瓣的血管蒂位置较表浅，易于解剖，且有2套供血系统，对于皮瓣的血供有充足的保证，保障了皮瓣的成活；③各皮瓣均带有感觉神经，皮瓣感觉恢复好；④足拇指腓侧皮瓣修复指腹，具有螺纹，皮肤质地与指腹相近，耐磨性好，第二趾胫侧皮瓣皮瓣薄，质地好，修复指背创面，使修复后指体外形更逼真。
3.3.2 缺点：①该术式要求术者熟悉局部解剖，掌握小血管吻合技术；②皮瓣长度受限，虽可斜形往趾背设计，但最长仅6.0cm，对全手指脱套伤的使用受到限制；③供区切取皮瓣后，需要植皮修复，且指蹼处植皮常易发生坏死。
3.4 手术注意事项：①皮瓣横轴设计不应超过第1、2趾前后正中线，皮瓣纵轴尽量向远端及趾背斜行设计，带部分趾背、跖背皮肤；②皮瓣设计时趾蹼处应留1.0cm以上趾蹼皮肤，防止趾蹼坏死，切取皮瓣时，于保留的趾蹼处横行切开，以方便分离第一跖底动脉；③游离血管蒂部时不要带过多的筋膜组织，以免蒂部卡压影响皮瓣成活，皮瓣的神经要高质量的吻合，供区神经数目少者可以并列吻合，有利于术后皮瓣感觉的恢复；④皮瓣切取后两跖侧缝合，背侧与背侧缝合形成瓦合状，套入受区指骨，以足拇指腓侧皮瓣修复掌侧创面，第二趾胫侧皮瓣修复指背创面，使指体外形更逼真，指骨从动静脉蒂之间插入，可避免两皮瓣静脉血管蒂张力过高或过低，避免血管骑跨、扭曲的发生；⑤供区植皮打包压力适中，避免压力过大，造成趾端皮肤坏死，供区要充分止血，防止趾蹼处皮下及植皮下出现血肿，影响伤口愈合及植皮成活。
[参考文献]
[1]巨积辉，刘跃飞，侯瑞兴，等.手指脱套性断指再植[J].中华手外科杂志，2006，22(6)：358-359.
[2]侯瑞兴，王海文，巨积辉，等.不同形式的第二趾甲皮瓣移植修复不同程度的手指皮肤脱套伤[J].中华手外科杂志，2005，21(3)：142-144.
[3]宿晓雷 ......
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