A—T推进皮瓣修复产妇腹部直线切口瘢痕
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[摘要]目的：探讨A-T推进皮瓣修复腹直肌切口瘢痕的临床效果。方法：将下腹部瘢痕切除，形成长三角形创面，在创面邻近处设计A-T皮瓣，将两侧缺损松弛的腹直肌收紧缝合；A-T皮瓣向中间推进修复创面。自2006年6月～2011年6月共成形腹部瘢痕36例。结果：本组36例患者，术后皮瓣全部成活，无并发症发生。术后随访1～2年，切口纹理走向和腹部外形近似横切口，瘢痕轻微，腹部平整，效果满意。结论：A-T推进皮瓣是修复腹直肌切口瘢痕理想方法之一，术后腹部收紧，外形平整，基本达到横切口的外形。
[关键词]腹直肌切口瘢痕；皮肤缺损；A-T推进皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-1930-02
腹直肌切口瘢痕是临床常见的腹部瘢痕畸形，剖腹产纵形切口术后腹直肌和腹部皮肤松弛，由于腹腔压力大及皮肤张力关系，术后大部分患者下腹部瘢痕明显增宽，后期瘢痕呈凹陷畸形，形成“A”形瘢痕，严重影响腹部外形美观。自2006年6月～2011年6月笔者对36例腹部腹直肌切口瘢痕行切除瘢痕和吸出过多的皮下脂肪，使分离的腹直肌缝合靠拢，提紧松弛的腱膜，形成A-T推进皮瓣修复手术切口，恢复腹壁正常外形，取得满意效果，现报道如下：
1 临床资料
本组患者共36例，女性，年龄30～58岁，均为下腹腹直肌切口形成“A”形瘢痕，瘢痕下段宽达2～2.8㎝，无瘢痕增生体质。
2 方法
2.1手术设计：将瘢痕标记成“A”形，其长轴作为三角形的纵轴，设计近似等腰三角形△ABC，且BC长度小于△ABC的高；作BC的延长线DB和CE，并尽可能顺应皮纹方向，二者长度均为BC的1～2倍；皮瓣纵轴尽可能与皮纹或SMAS筋膜方向一致，DE设计在皮纹线等隐蔽处，使术后切口线隐蔽；BD尽可能与CE等长，必要时，也可在D、E两处设计Burow′s皮瓣作为辅助，避免对合切口后产生“猫耳”畸形[1](图1)。
2.2手术过程：局部肿胀麻醉下，吸出腹部皮下堆积脂肪[2]，按设计标记，切除瘢痕，把缺损修剪成一个近似等腰三角形，在腹直肌上层潜行充分剥离形成皮瓣ABD和ACE，如张力较大，则适当增加BD与CE辅助切口线的长度，并将游离范围扩大。游离切口皮下组织层，至切口对合时无张力时为止，并注意避免损伤真皮下毛细血管网而造成皮瓣末端缺血坏死。并根据皮瓣局部张力情况，可在D、E的两端或一端设计Burow′s三角皮瓣，以纠正由于皮瓣推进而引起的切口两边的不等长[3]。将皮瓣ABD和ACE向△ABC缺损区推进A-T，分离解剖完成之后，进行腹壁缩紧缝合。首先间断缝合拉紧下腹腹直肌前鞘，必要时再缝合上腹腹直肌前鞘。有时在下腹两侧需要转移腹外斜肌筋膜瓣，两侧腹外斜肌行8字缝合，以便再次缩紧下腹，切口间断、无张力缝合，术后腹部术区加压包扎，7天后拆线。
3 结果
本组36例患者，1例"T"接口处轻度感染，经换药后愈合，其余切口均为Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活，皮瓣色泽正常，术后随访1～2年，外观近似横切口效果，无继发瘢痕畸形。
4 典型病例
患者女性，汉族，37岁，下腹部剖腹直切口瘢痕10余年，瘢痕呈上窄下宽的“A”字形，无增生情况，下段最宽处约3㎝。切除瘢痕后缝合下腹腹直肌前鞘，收紧松弛的腹直肌，以A-T推进皮瓣修复缺损。术后瘢痕纹理走向近似横切口，外形平坦，无畸形，效果满意(图2)。
5 讨论
腹部剖腹产瘢痕难看是源于剖腹切口方式，横切口较为自然，纵切口大都显丑陋，小腹皮肤自然纹路是水平的，剖腹产后横切口的张力最小，只要医生缝合技术良好，患者不是特殊体质，术后瘢痕大多不明显，选择直切口都是情况紧急或者难产才不得已而为之。我们用A-T皮瓣形成近似横切口的自然纹路。腹直肌切口的患者下腹部正中瘢痕明显，形态畸形，部分患者有下腹脂肪堆积、松弛等畸形，瘢痕形成箍桶样畸形，是广大妇女的心病。选择合适的方法修复瘢痕畸形是手术成功的关键。从美学角度和患者心理方面进行综合性考虑，设计并加以塑造，兼顾对功能和外形的恢复[4]。陈旧性剖腹产腹直肌切口瘢痕由于腹腔压力和孕期腹直肌松弛，其畸形大都为上窄下宽“A”形畸形，下段的缺损是修复的难点，瘢痕切除后，因为张力的原因，实际产生了一定量的皮肤软组织缺损，条件允许的情况下，邻位局部皮瓣是修复软组织缺损的首选方法[5-6]，其色泽、质地与周围皮肤组织相近，在不破坏其他部位外形结构的前提下，可修复局部缺损。我们常用的局部皮瓣有V-Y推进皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣、“风筝”皮瓣等。A-T皮瓣是利用创面周围皮肤的弹性和可转移性，在缺损区下段设计皮瓣，自浅筋膜层剥离掀起皮瓣，向缺损区推进滑行而覆盖创面。必要时短轴两端辅以Burow′s三角皮瓣，可减少皮瓣对和张力，A-T皮瓣和Burow′s三角皮瓣为整形外科常用皮瓣，常配合使用能够弥补各自的不足并体现各自的优点[7-8]，同时还可以顺皮纹将切口线设计为类似弧线剖腹产的弧线，切口张力分散，瘢痕纹理流畅自然。
A-T皮瓣以其变化形式的多样性在整形美容中得到广泛应用，在腹部瘢痕中，应根据患者的具体情况进行个性化设计，力求兼顾动态功能与静态外观的和谐。该方法设计操作简单，皮瓣血运良好，术后瘢痕轻微，是解决腹直肌直线瘢痕缺损的实用性方法。
[参考文献]
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[4]戚可名.女性美容整形外科学[M].北京人名军医出版社，2001：647- 648.
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[6]薛春雨，邢新，李军辉，等.多种局部皮瓣联合修复面部较大范围的皮肤软组织缺损[J] ......
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