股前外侧皮瓣修复足踝区软组织缺损的临床应用
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[摘要]目的：探索股前外侧皮瓣在修复足踝区皮肤软组织的临床应用。方法：12例患者，13块皮瓣，踝区软组织缺损，根据创面大小选择股前外侧皮瓣给予修复。结果：12例患者中，10例11块皮瓣完全存活，2例2块皮瓣一侧尖端坏死，部分创面外露，经过局部1～2周的换药后愈合，所有患者皮瓣与创面贴附良好，无皮下积液、空腔及窦道形成。结论：股前外侧皮瓣可切取面积大，血运丰富，部位隐蔽，不损伤主要血管，阔筋膜可以II期修复损伤的跟腱，是修复足踝区软组织缺损中的应理想皮瓣。
[关键词]股前外侧皮瓣；移植；足踝；穿支皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-1932-02
足踝区的皮肤软组织的缺损，常伴有跟骨骨折外露、跟腱韧带撕裂或缺损断裂，是修复的难点。自2009年4月～2011年10月，我们采用游离的股前外侧皮瓣修复足踝区软组织缺损创面12例，临床疗效比较满意。报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：12例患者，13块皮瓣，踝区软组织缺损，其中骨折内固定术后由骨科转入的5例，摩托车或电动车车轮绞伤4例，瘢痕溃疡坏死的1例，硫酸烧伤后自行外敷中药的1例。其中男7例，女5例。皮瓣面积6cm×4cm～21cm×12cm。
1.2 方法
1.2.1 创面的处理：创面给予双氧水及生理盐水清洗并常规消毒，剪除坏死组织，我们只需清除创面上的坏死组织和达到消毒创面的目的，不面要完全彻底的扩创，保留间生组织。一次扩创后，局部换药，盐水纱布湿敷，每天换药一次，直至创面无坏死组织。
1.2.2 皮瓣的切取：取对侧股前外侧皮瓣，于髂前上嵴与髌骨外侧缘作边线，取中点，将中点与腹肌沟处股动脉博动处作连线，为旋股动脉降支的体表投影。术前用多谱勒控查血管穿支的入皮点并作好标记。术中根据创面于穿支点处设计皮瓣，皮瓣较创面大约1cm，沿皮瓣内侧边缘切开皮肤直至股直肌表面，向内侧拉开股直肌，找到旋股动脉降支，并找出可能进入皮瓣的分支，将皮瓣向外侧掀起，找到皮瓣的入皮穿支，用会师法分离穿支，必要时可带部分肌袖。切开外侧缘，切取皮瓣，向上分离主干至需要的长度。
1.3 结果：12例患者中，10例11块皮瓣完全存活，2例2块皮瓣一侧尖端坏死，部分创面外露，经过局部1～2周的换药后愈合。所有患者皮瓣与创面贴附良好，无皮下积液、空腔及窦道形成。
1.4 典型病例：患者男性，因车祸致后脑外伤，右下肢外伤，右足底撕脱伤，右跟骨粉碎性骨折，右跟腱韧带撕裂伤加，不完全断裂。入院后在脑外科行开颅术后转骨科，在骨科给予清创缝合及跟骨克氏针内固定术，1月后因皮肤软组织坏死(如图1、2)转我科。入科后先行清创，仅清除完全失活的组织，保留间生组织，创面换药14天后(如图3)行对侧股前外侧游离移植术，术后3周皮瓣与创面贴附良好，无皮下积液、空腔及窦道形成(如图4)。
2 讨论
2.1股前外侧皮瓣修复该组病例的优点：足踝部因其软组织少，且血供欠佳，易出现骨折及皮肤软组织缺损、骨外露，多需行皮瓣修复。因足踝区为关节部位，且因穿鞋对皮瓣修复要求较高。以往常采用腓肠神经营养皮瓣、腓动脉穿支皮瓣及胫后动脉穿支皮瓣修复，操作简单，但外形较为臃肿，远端血运欠佳，大小受限制。股前外侧皮瓣游离移植修复足踝区创面，大小不受限制，且可修薄；手术中不需翻身，如切取的皮瓣宽度不大于8cm时供区可直接缝合，可分两组进行，缩短了手术时间；旋股动脉降支较为恒定，口径较粗大，吻合较为容易。在临床越来越多的应用，越来越多的学者认为股前外侧皮瓣应作为肢体创面修复的首选皮瓣[1]。
2.2 手术体会
2.2.1 皮瓣设计以髂-髌线中点外侧0.5cm处为B点，B点远近端4cm处分别为A、C点。术中用多普勒探测，术中应保证B点周围3cm范围包括在皮瓣切取范围内[2]。有文献报道[3]，有2.7%的患者上述穿支缺如，我们有一例患者ABC三处均未见穿支穿出，后向上解剖，发现横支有分支穿过股前外侧肌，并在肌内向下穿行，行程较长，并营养股前外侧皮瓣，遂将皮瓣向上设计成横支为蒂的皮瓣[4]。术中，我们先切开皮瓣的内侧缘及血管蒂部，在股直肌表面切开肌膜，将肌瓣与肌膜在肌肉表面一起向外侧掀起，过程中注意观察穿支血管，注意保留较大的穿支。一般情况下，较为粗大的穿支出现在肌直肌与肌外侧肌肌间隔及股外侧肌表面，以穿过股外侧肌为多。向内侧拉开股直肌，暴露出降支的全程，即可清楚看到降去沿途的分支。采用会师法将暴露出穿支的全程，看清穿支的全程后两侧带上少许肌袖以保护穿支，减少了对血管的刺激，保证皮瓣远端丰富的血运[5-6]。 完全游离血管束后，再将外侧切开，在未断蒂时观察皮瓣血运。
2.2.2 穿支分离后后，需分离与穿支相连的主干支，一般为旋股动脉降支的外侧分支。分离时应注意股外侧肌的神经的保护，避免误伤后引起股外侧肌肉的瘫痪。 术中顺旋股外侧动脉降分离出与旋股外侧动脉降支伴行的神经，将其与伴行动脉分开，切勿损伤和切断，如神经与血管交叉骑跨时，先将血管游离，等切断主干后将血管抽出。
2.2.3 供区的血管我们一般选胫后动脉，因足踝区创面形成，慢性炎症、局部组织增生均可使胫后血管部分变性，术中注意解剖到胫后动脉的正常部分。在未断血管时即将动静脉分离开，为下一步的吻合作好准备。皮瓣中旋股外侧动脉的降支总有2条静脉伴行，2条静脉中只有l条与穿支静脉相连，我们先吻合动脉，然后选择回流量大的1静脉给予吻合，为了增加回流量，也可在下肢附近先择一浅静脉吻合[7]。取股前外侧皮瓣时，连同阔筋膜张张筋膜一起取下，既保证了皮瓣的血供，也可加强跟腱的力量，或II期卷曲代替缺损的跟腱，重建跟腱功能[8]。
[参考文献]
[1]刘育凤，归来，张智勇，等.股前外侧皮瓣的解剖及应用[J].创伤外科杂志，2007，9(3)：283-285.
[2]周虹，谭谦，刘闪，等.股前外侧皮瓣穿支动脉定位方法的研究及临床应用[J].中国美容整形外科杂志，2011，22(10)：591-597.
[3]张小伟，高顺红.股前外侧皮瓣的临床应用进展[J] 中国综合临床，2011，27(12)：1341-1343.
[4]王培吉，董启榕，秦建中，等.以旋肌外侧动脉高位皮支为蒂的肌前外侧皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2007，30(2)：88-90.
[5]朱新红，吴水培，俞立新，等.股前外侧分叶肌皮瓣的临床应用和研究[ J/CD].中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(2)：552-554.
[6]韦平欧，谭海涛，江建中，等.应用股前外侧皮瓣修复大面积软组织缺损3l例[J] ......
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