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编号:12332340
股前外侧皮瓣修复足踝区软组织缺损的临床应用
http://www.100md.com 2012年11月1日 张治家等
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    参见附件。

     [摘要]目的:探索股前外侧皮瓣在修复足踝区皮肤软组织的临床应用。方法:12例患者,13块皮瓣,踝区软组织缺损,根据创面大小选择股前外侧皮瓣给予修复。结果:12例患者中,10例11块皮瓣完全存活,2例2块皮瓣一侧尖端坏死,部分创面外露,经过局部1~2周的换药后愈合,所有患者皮瓣与创面贴附良好,无皮下积液、空腔及窦道形成。结论:股前外侧皮瓣可切取面积大,血运丰富,部位隐蔽,不损伤主要血管,阔筋膜可以II期修复损伤的跟腱,是修复足踝区软组织缺损中的应理想皮瓣。

    [关键词]股前外侧皮瓣;移植;足踝;穿支皮瓣

    [中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-1932-02

    足踝区的皮肤软组织的缺损,常伴有跟骨骨折外露、跟腱韧带撕裂或缺损断裂,是修复的难点。自2009年4月~2011年10月,我们采用游离的股前外侧皮瓣修复足踝区软组织缺损创面12例,临床疗效比较满意。报道如下。

    1 资料和方法

    1.1 临床资料:12例患者,13块皮瓣,踝区软组织缺损,其中骨折内固定术后由骨科转入的5例,摩托车或电动车车轮绞伤4例,瘢痕溃疡坏死的1例,硫酸烧伤后自行外敷中药的1例。其中男7例,女5例。皮瓣面积6cm×4cm~21cm×12cm。

    1.2 方法

    1.2.1 创面的处理:创面给予双氧水及生理盐水清洗并常规消毒,剪除坏死组织,我们只需清除创面上的坏死组织和达到消毒创面的目的,不面要完全彻底的扩创,保留间生组织。一次扩创后,局部换药,盐水纱布湿敷,每天换药一次,直至创面无坏死组织。

    1.2.2 皮瓣的切取:取对侧股前外侧皮瓣,于髂前上嵴与髌骨外侧缘作边线,取中点,将中点与腹肌沟处股动脉博动处作连线,为旋股动脉降支的体表投影。术前用多谱勒控查血管穿支的入皮点并作好标记。术中根据创面于穿支点处设计皮瓣,皮瓣较创面大约1cm,沿皮瓣内侧边缘切开皮肤直至股直肌表面,向内侧拉开股直肌,找到旋股动脉降支,并找出可能进入皮瓣的分支,将皮瓣向外侧掀起,找到皮瓣的入皮穿支,用会师法分离穿支,必要时可带部分肌袖。切开外侧缘,切取皮瓣,向上分离主干至需要的长度。

    1.3 结果:12例患者中,10例11块皮瓣完全存活,2例2块皮瓣一侧尖端坏死,部分创面外露,经过局部1~2周的换药后愈合。所有患者皮瓣与创面贴附良好,无皮下积液、空腔及窦道形成。

    1.4 典型病例:患者男性,因车祸致后脑外伤,右下肢外伤,右足底撕脱伤,右跟骨粉碎性骨折,右跟腱韧带撕裂伤加,不完全断裂。入院后在脑外科行开颅术后转骨科,在骨科给予清创缝合及跟骨克氏针内固定术,1月后因皮肤软组织坏死(如图1、2)转我科。入科后先行清创,仅清除完全失活的组织,保留间生组织,创面换药14天后(如图3)行对侧股前外侧游离移植术,术后3周皮瓣与创面贴附良好,无皮下积液、空腔及窦道形成(如图4)。

    2 讨论

    2.1股前外侧皮瓣修复该组病例的优点:足踝部因其软组织少,且血供欠佳,易出现骨折及皮肤软组织缺损、骨外露,多需行皮瓣修复。因足踝区为关节部位,且因穿鞋对皮瓣修复要求较高。以往常采用腓肠神经营养皮瓣、腓动脉穿支皮瓣及胫后动脉穿支皮瓣修复,操作简单,但外形较为臃肿,远端血运欠佳,大小受限制。股前外侧皮瓣游离移植修复足踝区创面,大小不受限制,且可修薄;手术中不需翻身,如切取的皮瓣宽度不大于8cm时供区可直接缝合,可分两组进行,缩短了手术时间;旋股动脉降支较为恒定,口径较粗大,吻合较为容易。在临床越来越多的应用,越来越多的学者认为股前外侧皮瓣应作为肢体创面修复的首选皮瓣[1]。

    2.2 手术体会

    2.2.1 皮瓣设计以髂-髌线中点外侧0.5cm处为B点,B点远近端4cm处分别为A、C点。术中用多普勒探测,术中应保证B点周围3cm范围包括在皮瓣切取范围内[2]。有文献报道[3],有2.7%的患者上述穿支缺如,我们有一例患者ABC三处均未见穿支穿出,后向上解剖,发现横支有分支穿过股前外侧肌,并在肌内向下穿行,行程较长,并营养股前外侧皮瓣,遂将皮瓣向上设计成横支为蒂的皮瓣[4]。术中,我们先切开皮瓣的内侧缘及血管蒂部,在股直肌表面切开肌膜,将肌瓣与肌膜在肌肉表面一起向外侧掀起,过程中注意观察穿支血管,注意保留较大的穿支。一般情况下,较为粗大的穿支出现在肌直肌与肌外侧肌肌间隔及股外侧肌表面,以穿过股外侧肌为多。向内侧拉开股直肌,暴露出降支的全程,即可清楚看到降去沿途的分支。采用会师法将暴露出穿支的全程,看清穿支的全程后两侧带上少许肌袖以保护穿支,减少了对血管的刺激,保证皮瓣远端丰富的血运[5-6]。 完全游离血管束后,再将外侧切开,在未断蒂时观察皮瓣血运。

    2.2.2 穿支分离后后,需分离与穿支相连的主干支,一般为旋股动脉降支的外侧分支。分离时应注意股外侧肌的神经的保护,避免误伤后引起股外侧肌肉的瘫痪。 术中顺旋股外侧动脉降分离出与旋股外侧动脉降支伴行的神经,将其与伴行动脉分开,切勿损伤和切断,如神经与血管交叉骑跨时,先将血管游离,等切断主干后将血管抽出。

    2.2.3 供区的血管我们一般选胫后动脉,因足踝区创面形成,慢性炎症、局部组织增生均可使胫后血管部分变性,术中注意解剖到胫后动脉的正常部分。在未断血管时即将动静脉分离开,为下一步的吻合作好准备。皮瓣中旋股外侧动脉的降支总有2条静脉伴行,2条静脉中只有l条与穿支静脉相连,我们先吻合动脉,然后选择回流量大的1静脉给予吻合,为了增加回流量,也可在下肢附近先择一浅静脉吻合[7]。取股前外侧皮瓣时,连同阔筋膜张张筋膜一起取下,既保证了皮瓣的血供,也可加强跟腱的力量,或II期卷曲代替缺损的跟腱,重建跟腱功能[8]。

    [参考文献]

    [1]刘育凤,归来,张智勇,等.股前外侧皮瓣的解剖及应用[J].创伤外科杂志,2007,9(3):283-285.

    [2]周虹,谭谦,刘闪,等.股前外侧皮瓣穿支动脉定位方法的研究及临床应用[J].中国美容整形外科杂志,2011,22(10):591-597.

    [3]张小伟,高顺红.股前外侧皮瓣的临床应用进展[J] 中国综合临床,2011,27(12):1341-1343.

    [4]王培吉,董启榕,秦建中,等.以旋肌外侧动脉高位皮支为蒂的肌前外侧皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2007,30(2):88-90.

    [5]朱新红,吴水培,俞立新,等.股前外侧分叶肌皮瓣的临床应用和研究[ J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(2):552-554.

    [6]韦平欧,谭海涛,江建中,等.应用股前外侧皮瓣修复大面积软组织缺损3l例[J] ......

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