低位乳磨牙的诊治进展(2)
5.1.4松解技术：即在保持根尖周血供的情况下破坏牙周膜的固连处，希望由于机械破坏而产生的炎症反应可以使固连部位形成新的纤维韧带，促使牙齿继续萌出。Krakowiak等[8]利用松解法治疗固连恒牙取得了一定的效果。
5.1.5推迟拔除：患牙在正常替换时间6个月后仍未脱落，再考虑拔除[2]。虽然治疗观念存在分歧，但出现以下临床表现时可视为明确的拔牙指征：患牙干扰邻牙萌出、继承恒牙位置异常、对侧同名牙已萌出1年而患牙牙根未吸收、患牙牙合方骨质覆盖无法萌出且牙根未吸收、邻牙严重倾斜且需要重新获得间隙[8，23]。
5.2 低位乳磨牙伴继承恒牙缺失：无继承恒牙的低位乳磨牙，虽然牙根随年龄增长发生缓慢的吸收，但不会自行脱落[23]。是保留还是拔除，拔牙间隙是关闭还是通过修复体或种植体的方式修复，需综合考虑乳磨牙出现低位的时间，乳磨牙的牙冠、牙根、充填体及支持牙槽骨的状况，患者的年龄和性别，正畸治疗后预计的牙齿近远中位置等[18]。
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5.2.1 低位牙发生在生长发育高峰期：为避免严重的牙槽骨垂直向缺损，一经发现，应及时拔除患牙[18]。虽然患牙拔除时存在垂直向骨缺损，但随着邻牙的持续萌出拔牙窝处的牙槽嵴会牙合向移动至正常水平[33]。Oster等[34]研究发现拔除下颌第二乳磨牙后的前3年拔牙窝处的牙槽骨颊舌宽度丧失25%，以后丧失4%，并且主要发生在颊侧面。为了减少颊舌宽度的丧失，可以在拔牙窝内植入珊瑚离子钙[35]。
5.2.1.1缺失恒牙行修复治疗：需要为修复治疗提供合适的间隙和理想的牙槽骨。以往多使用树脂粘结桥(resin-bonded bridges)或固定桥(full-coverage conventional bridges)修复缺牙区，但因存在一定的缺陷现已不推荐使用。对单个牙缺失首选的修复方法是种植体。Kokich 建议拔牙间隙不应用间隙保持器保持，而应让邻牙萌出占据间隙，再用正畸方法开拓间隙；虽然这种方法疗程长，但可以为种植体提供良好的骨条件[33]。对缺失下颌第二前磨牙的患者，还可以通过正畸方法推第一前磨牙到第二前磨牙的位置，在第一前磨牙处置种植体[33]。如果低位牙已造成严重的垂直向骨缺损，行种植修复时应植骨。
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5.2.1.2关闭间隙：应慎重考虑和设计，以免对患者的牙合关系和侧貌造成不利的影响[33]。对于同时存在牙列拥挤和凸面型的患者，通过正畸方法关闭间隙是个简洁有效的方法。
5.2.2 低位牙发生在患者面部生长发育高峰期以后：研究发现对年龄较大的患者其低位牙每年下沉的幅度为0.05～0.26mm[23]。若患牙是轻度低位并且在牙弓中的位置正常，可以保留患牙以维持牙槽骨的宽度，有利于后期修复治疗。为避免邻牙倾斜、对颌牙伸长，可以采用不锈钢冠、高嵌体或粘结性的复合树脂修复患牙重建咬合；但应考虑乳磨牙和前磨牙牙冠宽度的差异对牙合关系造成的影响。若患牙的位置异常，建议拔除再行适当的修复治疗。
6 小结
低位乳磨牙的患病率较高，对齿槽发育的危害较大，应引起儿童口腔科医生的重视，早发现、早诊断，及时采取相应的措施。其致病机制和治疗方案还存在争议，有待于进一步的临床和实验研究。
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[参考文献]
[1]Antoniades K，Kavadia S，Milioti K，et al. Submerged teeth[J].J Clin Pediatr Dent，2002，26(4)：239-242.
[2]Ekim SL，Hatibovic KS.A treatment decision-making model for infraoccluded primary molars[J].Int J Paediatr Dent，2001，11(5)：340-346.
[3]Kennedy DB.Review：treatment strategies for ankylosed primary molars[J].Eur Arch Paedden，2009，10(4)：201-210.
[4]Gay C，Castellon E，Cadina V，et al.Infraclusion of primary molars： reports of cases[J].J Dent Child，1998，65(1)：47-50.
, 百拇医药
[5]Douglass J，Tinanoff N.The etiology，prevelance and sequelae of infraclusion of primary molars[J].J Dent Child，1991，58(5)：481-483.
[6]Darling AI，Levers BG.Submerged human deciduous molars and ankylosis[J].Archs Oral Biol，1973，18(8)：1021-1040.
[7]Kurol J，Magnusson B.Infrocclusion of primary molars： a histologic study[J].Scand J Dent Res，1984，92(6)：564-576.
[8]Krakowiak FJ.Ankylosed primary molars[J].ASDC J Dent Child，1978，45(4)：288-292.
[9]Jenkins FR，Nichol RE.Atypical retention of infraoccluded primarymolars with permanent successor teeth[J]. Euro Arch of Paedia Dent，2008，9(1)：51-55.
[10]Thornton MT，Zimmerman ER.Ankylosis of primary teeth[J].ASDC J Dent Child，1964，31(2)：120-126.
, 百拇医药(李红 刘鹤)
5.1.5推迟拔除：患牙在正常替换时间6个月后仍未脱落，再考虑拔除[2]。虽然治疗观念存在分歧，但出现以下临床表现时可视为明确的拔牙指征：患牙干扰邻牙萌出、继承恒牙位置异常、对侧同名牙已萌出1年而患牙牙根未吸收、患牙牙合方骨质覆盖无法萌出且牙根未吸收、邻牙严重倾斜且需要重新获得间隙[8，23]。
5.2 低位乳磨牙伴继承恒牙缺失：无继承恒牙的低位乳磨牙，虽然牙根随年龄增长发生缓慢的吸收，但不会自行脱落[23]。是保留还是拔除，拔牙间隙是关闭还是通过修复体或种植体的方式修复，需综合考虑乳磨牙出现低位的时间，乳磨牙的牙冠、牙根、充填体及支持牙槽骨的状况，患者的年龄和性别，正畸治疗后预计的牙齿近远中位置等[18]。
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5.2.1 低位牙发生在生长发育高峰期：为避免严重的牙槽骨垂直向缺损，一经发现，应及时拔除患牙[18]。虽然患牙拔除时存在垂直向骨缺损，但随着邻牙的持续萌出拔牙窝处的牙槽嵴会牙合向移动至正常水平[33]。Oster等[34]研究发现拔除下颌第二乳磨牙后的前3年拔牙窝处的牙槽骨颊舌宽度丧失25%，以后丧失4%，并且主要发生在颊侧面。为了减少颊舌宽度的丧失，可以在拔牙窝内植入珊瑚离子钙[35]。
5.2.1.1缺失恒牙行修复治疗：需要为修复治疗提供合适的间隙和理想的牙槽骨。以往多使用树脂粘结桥(resin-bonded bridges)或固定桥(full-coverage conventional bridges)修复缺牙区，但因存在一定的缺陷现已不推荐使用。对单个牙缺失首选的修复方法是种植体。Kokich 建议拔牙间隙不应用间隙保持器保持，而应让邻牙萌出占据间隙，再用正畸方法开拓间隙；虽然这种方法疗程长，但可以为种植体提供良好的骨条件[33]。对缺失下颌第二前磨牙的患者，还可以通过正畸方法推第一前磨牙到第二前磨牙的位置，在第一前磨牙处置种植体[33]。如果低位牙已造成严重的垂直向骨缺损，行种植修复时应植骨。
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5.2.1.2关闭间隙：应慎重考虑和设计，以免对患者的牙合关系和侧貌造成不利的影响[33]。对于同时存在牙列拥挤和凸面型的患者，通过正畸方法关闭间隙是个简洁有效的方法。
5.2.2 低位牙发生在患者面部生长发育高峰期以后：研究发现对年龄较大的患者其低位牙每年下沉的幅度为0.05～0.26mm[23]。若患牙是轻度低位并且在牙弓中的位置正常，可以保留患牙以维持牙槽骨的宽度，有利于后期修复治疗。为避免邻牙倾斜、对颌牙伸长，可以采用不锈钢冠、高嵌体或粘结性的复合树脂修复患牙重建咬合；但应考虑乳磨牙和前磨牙牙冠宽度的差异对牙合关系造成的影响。若患牙的位置异常，建议拔除再行适当的修复治疗。
6 小结
低位乳磨牙的患病率较高，对齿槽发育的危害较大，应引起儿童口腔科医生的重视，早发现、早诊断，及时采取相应的措施。其致病机制和治疗方案还存在争议，有待于进一步的临床和实验研究。
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[8]Krakowiak FJ.Ankylosed primary molars[J].ASDC J Dent Child，1978，45(4)：288-292.
[9]Jenkins FR，Nichol RE.Atypical retention of infraoccluded primarymolars with permanent successor teeth[J]. Euro Arch of Paedia Dent，2008，9(1)：51-55.
[10]Thornton MT，Zimmerman ER.Ankylosis of primary teeth[J].ASDC J Dent Child，1964，31(2)：120-126.
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