应用交胸腹超薄皮瓣修复手重度冻伤创面
虽然现在冻伤患者没有以前条件艰苦时多，但由于所处地理的原因，笔者于2005年12月～2012年12月间接诊了35例重度冻伤的患者，冻伤部位集中在肢体暴露部分，病情严重，情况特殊，笔者采用交胸腹超薄皮瓣予以修复，既保证在尽可能短的时间内救治患者，又考虑到了美学外观，临床获得了良好的效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2005年12月～2012年12月笔者单位收治手重度冻伤患者35例，其中男25例，女10例，年龄16～84岁，冻伤面积1%～10%-TBSA，深二度～三度，重度冻伤部位分布：双手腕关节远5例，双手掌指关节以远30例，面、双手、腕关节、双足踝关节远5例。手术时间：22例患者伤后3～7天，13例患者伤后21～28天，均采用胸腹部超薄皮瓣修复，4～6周断蒂。
1.2 本组病例冻伤情况统计分析
1.2.1 冻伤原因：冻伤患者多发生于户外活动，如脑血栓后遗症户外活动，汽车抛锚，野外行走或工作，有意识障碍或昏迷，精神病或醉酒后。
1.2.2 发病时间：患者冻伤时间大多集中在11月至次年3月。冻伤部位多为面部、耳廓、四肢、手指和足趾。
1.2.3 病情变化特点： 非冻结性冷伤指人体接触10℃以下，冻点以上低温，加上潮湿条件所造成的损伤，包括冻疮，战壕足，水浸足(手)等；冻伤由冰点以下低温造成，包括局部冻伤和全身冻伤。本研究以冻伤性冷伤(冻伤)患者为观察对象。冻伤通常包括2个阶段。第一阶段是冷暴露引起的组织冻伤，细胞内冰晶形成导致机械性损伤。第二阶段出现进行性微循环障碍与炎性介质释放，血栓形成导致微血管闭塞，组织缺血坏死，此时血管内皮结构和功能均受损。冻伤后凝血系统也发生变化，血液凝集功能亢进处于高凝状态，组织血液循环障碍而坏死[1]。血液系统亦发生变化，冻伤血液循环瘀滞，组织进行性缺血缺氧。严重冻伤随着伤后时间延长，其组织病理改变明显加重。伤后12～24h皮肤、肌肉明显水肿。血管扩张充血，有大量白细胞浸润，部分肌浆凝固。至伤后48～72h，肌肉发生化学变化，营养不良，出现神经功能障碍，皮肤和肌肉纤维受到严重损伤，表皮及附属器结构模糊，横纹肌变性坏死或横纹消失，肌浆凝固[2]。
2 手术方法
采用臂丛麻醉+腹部局麻浸润麻醉下行手术，结合患者全身及创面情况及早清创，清除明显变性坏死组织，尽量保留间生态组织。扩创创面后使创基血运好，设计胸腹超薄皮瓣大小较创面大于1cm2为宜来封闭创面，超薄皮瓣处以缝合法包扎固定。供皮瓣区潜行分离皮瓣，彻底止血，拉拢分层缝合。术后6周断蒂。皮瓣远端裂开需采用皮瓣修复，游离受区创缘皮下组织，使受区形成“V”形创缘，将皮瓣插入，以增加接触面积，改变局部张力。供区尽量选择脂肪少的区域，多保留脂肪下带有筋膜的组织，与受区嵌合增加接触面积。
3 结果
皮瓣均成活，术后皮瓣红肿，伴有脓性分泌物8例，缝合外裂开2例，断蒂后皮瓣远端缝合处经久不愈2例，均给予充分引流，外露骨缩短或再次移植皮瓣后创面愈合，伤后3～7天手术者骨长度得以保留，保留肌腱，指骨略短缩；伤后21～28天。手术者切除肌腱，骨组织大部分截除，仅保留距切口1～2cm组织。随诊3～6个月，掌指关节水平的手通过虎口开大术具有“夹”的功能，拇指，食指保留一定长度者具有“捏”、“拿”、“握”、“持”的功能。
4 典型病例
患者，男，52岁，在野外-40℃环境滞留8时，双手冻僵，右手近指以远(拇指除外)，左手掌指关节以远(拇指除外)呈青黑色，指甲黑灰色，皮肤压还褪色。诊断：双手重度冻伤。伤后3天清创，见皮下广泛静脉血栓，肌腱光泽差，骨组织晦暗，予以保留肌腱与骨长度，以示指行胸腹部超薄皮瓣转移术。术后3天皮瓣红肿流脓。给予充分引流抗感染，固定肢体，术后2周红肿消失，术后6周断蒂，皮瓣成活好。残端创面经久不愈合，择期给予胸腹皮瓣修复，3个月后愈合，骨长度得以保留。
5 讨论
手部重伤冻伤累及皮肤、肌肉、骨、关节等部位，以往多认为在冻伤早期组织坏死分界线未确定前不宜立即移植皮瓣，结果常导致手部功能大部分丧失。双手重度冻伤时应以保留拇指长度为重，其次是食指，以保留双手主要功能。本组22例患者因早期手术，最大限度保留了骨长度，可维持手部功能；13例患者伤后21天到28天手术骨长度明显缩短。
杨成军等[2]报道，随着冻伤程度的加重和时间的延长，其组织病理学变化加重。冻伤引起进行性微循环障碍与炎症介质的释放，血栓形成导致微循环闭塞，组织缺血坏死。冻伤后凝血系统发生变化，血液处于高凝状态，组织因血液循环障碍而坏死[4-5]。本组伤后3～7天手术者见骨组织僵硬，肌腱光泽差，给予保留骨长度并行皮瓣转移术，效果满意；伤后21～28天手术者见骨组织疏松或增生，肌腱发黑给予大部分切除。1例患者双手2～5指重度冻伤，仅双手食指及中指行皮瓣转移修复术，骨长度保留；未行皮瓣转移术的患指干性坏死，肌腱变黑，变细，骨组织疏松或增生，予以截除。手重度冻伤保守治疗致残率较高，笔者认为早期手术能保留患指一定长度，提高患者的生活质量。然而对骨冻伤皮瓣覆盖下骨组织血运的肌腱建立情况，有待进一步观察与研究。重度冻伤及组织较多，切除时较难用肉眼分辨坏死界限，难免因残留坏死组织，引发溶解或感染影响伤口愈合。冻伤是个楔形创面，切口在二度创面已发生感染。本组与例患者术后发生术后发生局部红肿流脓情况，给予良好固定充分引流，骨组织缩短，再次皮瓣修复后，抗感染疗效较好。
分析本组切开裂开，断蒂后皮瓣远端伤口长期不愈合的原因，其伤区多为二度创面及肌腱骨冻伤，未能充分建立血运。皮瓣近端裂开需清创后重新缝合，远端裂开需用皮瓣修复。笔者游离受区创缘皮下组织，制作与创缘垂直的辅助切口至正常组织，使受区形成“V”形创缘，将皮瓣插入，以增加接触面积，改变局部张力。供区尽量选择脂肪少的区域，多保留脂肪下蒂有筋膜的组织，与妥区嵌合增加接触面积。
重度冻伤一般累积手掌侧或手背侧。手背移植皮瓣成活，但掌侧仍有创面者，应行延迟术。皮瓣包裹手掌侧以重建手部功能。本组2例患者因掌侧创面肉芽看似新鲜，立即给予植皮，后果植皮成活差，造成骨外露。
[参考文献]
[1]杨成军，吕薇，尹旭辉，等.I-IV度冻伤组织病理结构的变化[J].工业卫生与职业病，2003，29(2)：81-83.
[2]阮仕荣.冻伤病理生理和诊治研究进展[J].人民军医，2002， 45(3)：138-140.
[3]盛志勇.手术学全集-整形与烧伤外科手术学[M]，2版.北京人民军医出版社，2004：1109.
[4]王海军，肖杰.21例冻伤患者治疗体会[J].中华烧伤杂志，2003，19(2)：119-120.
[5]关在德，关汉.外科学[M]，6版.北京：人民卫生出版社，2003：206-208.
编辑/张惠娟
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姚荔湘 韩东峰 内蒙古林业总医院烧伤整形科;
【摘要】正虽然现在冻伤患者没有以前条件艰苦时多,但由于所处地理的原因,笔者于2005年12月～2012年12月间接诊了35例重度冻伤的患者,冻伤部位集中在肢体暴露部分,病情严重,情况特殊,笔者采用交胸腹超薄皮瓣予以修复,既保证在尽可能短的时间内救治患者,又考虑到了美学外观,临床获得了良好的效果,现总结如下。
【关键词】 重度冻伤 皮瓣修复 超薄皮瓣 胸腹部 创面 患者 皮瓣转移术 掌指关节 缺血坏死 骨组织
【分类号】R658.2
虽然现在冻伤患者没有以前条件艰苦时多,但由于所处地理的原因,笔者于2005年12月～2012年12月间接诊了35例重度冻伤的患者,冻伤部位集中在肢体暴露部分,病情严重,情况特殊,笔者采用交胸腹超薄皮瓣予以修复,既保证在尽可能短的时间内救治患者,又考虑到了美学外观,临床获得了良 (姚荔湘 韩东峰)
1 临床资料
1.1 一般资料：2005年12月～2012年12月笔者单位收治手重度冻伤患者35例，其中男25例，女10例，年龄16～84岁，冻伤面积1%～10%-TBSA，深二度～三度，重度冻伤部位分布：双手腕关节远5例，双手掌指关节以远30例，面、双手、腕关节、双足踝关节远5例。手术时间：22例患者伤后3～7天，13例患者伤后21～28天，均采用胸腹部超薄皮瓣修复，4～6周断蒂。
1.2 本组病例冻伤情况统计分析
1.2.1 冻伤原因：冻伤患者多发生于户外活动，如脑血栓后遗症户外活动，汽车抛锚，野外行走或工作，有意识障碍或昏迷，精神病或醉酒后。
1.2.2 发病时间：患者冻伤时间大多集中在11月至次年3月。冻伤部位多为面部、耳廓、四肢、手指和足趾。
1.2.3 病情变化特点： 非冻结性冷伤指人体接触10℃以下，冻点以上低温，加上潮湿条件所造成的损伤，包括冻疮，战壕足，水浸足(手)等；冻伤由冰点以下低温造成，包括局部冻伤和全身冻伤。本研究以冻伤性冷伤(冻伤)患者为观察对象。冻伤通常包括2个阶段。第一阶段是冷暴露引起的组织冻伤，细胞内冰晶形成导致机械性损伤。第二阶段出现进行性微循环障碍与炎性介质释放，血栓形成导致微血管闭塞，组织缺血坏死，此时血管内皮结构和功能均受损。冻伤后凝血系统也发生变化，血液凝集功能亢进处于高凝状态，组织血液循环障碍而坏死[1]。血液系统亦发生变化，冻伤血液循环瘀滞，组织进行性缺血缺氧。严重冻伤随着伤后时间延长，其组织病理改变明显加重。伤后12～24h皮肤、肌肉明显水肿。血管扩张充血，有大量白细胞浸润，部分肌浆凝固。至伤后48～72h，肌肉发生化学变化，营养不良，出现神经功能障碍，皮肤和肌肉纤维受到严重损伤，表皮及附属器结构模糊，横纹肌变性坏死或横纹消失，肌浆凝固[2]。
2 手术方法
采用臂丛麻醉+腹部局麻浸润麻醉下行手术，结合患者全身及创面情况及早清创，清除明显变性坏死组织，尽量保留间生态组织。扩创创面后使创基血运好，设计胸腹超薄皮瓣大小较创面大于1cm2为宜来封闭创面，超薄皮瓣处以缝合法包扎固定。供皮瓣区潜行分离皮瓣，彻底止血，拉拢分层缝合。术后6周断蒂。皮瓣远端裂开需采用皮瓣修复，游离受区创缘皮下组织，使受区形成“V”形创缘，将皮瓣插入，以增加接触面积，改变局部张力。供区尽量选择脂肪少的区域，多保留脂肪下带有筋膜的组织，与受区嵌合增加接触面积。
3 结果
皮瓣均成活，术后皮瓣红肿，伴有脓性分泌物8例，缝合外裂开2例，断蒂后皮瓣远端缝合处经久不愈2例，均给予充分引流，外露骨缩短或再次移植皮瓣后创面愈合，伤后3～7天手术者骨长度得以保留，保留肌腱，指骨略短缩；伤后21～28天。手术者切除肌腱，骨组织大部分截除，仅保留距切口1～2cm组织。随诊3～6个月，掌指关节水平的手通过虎口开大术具有“夹”的功能，拇指，食指保留一定长度者具有“捏”、“拿”、“握”、“持”的功能。
4 典型病例
患者，男，52岁，在野外-40℃环境滞留8时，双手冻僵，右手近指以远(拇指除外)，左手掌指关节以远(拇指除外)呈青黑色，指甲黑灰色，皮肤压还褪色。诊断：双手重度冻伤。伤后3天清创，见皮下广泛静脉血栓，肌腱光泽差，骨组织晦暗，予以保留肌腱与骨长度，以示指行胸腹部超薄皮瓣转移术。术后3天皮瓣红肿流脓。给予充分引流抗感染，固定肢体，术后2周红肿消失，术后6周断蒂，皮瓣成活好。残端创面经久不愈合，择期给予胸腹皮瓣修复，3个月后愈合，骨长度得以保留。
5 讨论
手部重伤冻伤累及皮肤、肌肉、骨、关节等部位，以往多认为在冻伤早期组织坏死分界线未确定前不宜立即移植皮瓣，结果常导致手部功能大部分丧失。双手重度冻伤时应以保留拇指长度为重，其次是食指，以保留双手主要功能。本组22例患者因早期手术，最大限度保留了骨长度，可维持手部功能；13例患者伤后21天到28天手术骨长度明显缩短。
杨成军等[2]报道，随着冻伤程度的加重和时间的延长，其组织病理学变化加重。冻伤引起进行性微循环障碍与炎症介质的释放，血栓形成导致微循环闭塞，组织缺血坏死。冻伤后凝血系统发生变化，血液处于高凝状态，组织因血液循环障碍而坏死[4-5]。本组伤后3～7天手术者见骨组织僵硬，肌腱光泽差，给予保留骨长度并行皮瓣转移术，效果满意；伤后21～28天手术者见骨组织疏松或增生，肌腱发黑给予大部分切除。1例患者双手2～5指重度冻伤，仅双手食指及中指行皮瓣转移修复术，骨长度保留；未行皮瓣转移术的患指干性坏死，肌腱变黑，变细，骨组织疏松或增生，予以截除。手重度冻伤保守治疗致残率较高，笔者认为早期手术能保留患指一定长度，提高患者的生活质量。然而对骨冻伤皮瓣覆盖下骨组织血运的肌腱建立情况，有待进一步观察与研究。重度冻伤及组织较多，切除时较难用肉眼分辨坏死界限，难免因残留坏死组织，引发溶解或感染影响伤口愈合。冻伤是个楔形创面，切口在二度创面已发生感染。本组与例患者术后发生术后发生局部红肿流脓情况，给予良好固定充分引流，骨组织缩短，再次皮瓣修复后，抗感染疗效较好。
分析本组切开裂开，断蒂后皮瓣远端伤口长期不愈合的原因，其伤区多为二度创面及肌腱骨冻伤，未能充分建立血运。皮瓣近端裂开需清创后重新缝合，远端裂开需用皮瓣修复。笔者游离受区创缘皮下组织，制作与创缘垂直的辅助切口至正常组织，使受区形成“V”形创缘，将皮瓣插入，以增加接触面积，改变局部张力。供区尽量选择脂肪少的区域，多保留脂肪下蒂有筋膜的组织，与妥区嵌合增加接触面积。
重度冻伤一般累积手掌侧或手背侧。手背移植皮瓣成活，但掌侧仍有创面者，应行延迟术。皮瓣包裹手掌侧以重建手部功能。本组2例患者因掌侧创面肉芽看似新鲜，立即给予植皮，后果植皮成活差，造成骨外露。
[参考文献]
[1]杨成军，吕薇，尹旭辉，等.I-IV度冻伤组织病理结构的变化[J].工业卫生与职业病，2003，29(2)：81-83.
[2]阮仕荣.冻伤病理生理和诊治研究进展[J].人民军医，2002， 45(3)：138-140.
[3]盛志勇.手术学全集-整形与烧伤外科手术学[M]，2版.北京人民军医出版社，2004：1109.
[4]王海军，肖杰.21例冻伤患者治疗体会[J].中华烧伤杂志，2003，19(2)：119-120.
[5]关在德，关汉.外科学[M]，6版.北京：人民卫生出版社，2003：206-208.
编辑/张惠娟
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姚荔湘 韩东峰 内蒙古林业总医院烧伤整形科;
【摘要】正虽然现在冻伤患者没有以前条件艰苦时多,但由于所处地理的原因,笔者于2005年12月～2012年12月间接诊了35例重度冻伤的患者,冻伤部位集中在肢体暴露部分,病情严重,情况特殊,笔者采用交胸腹超薄皮瓣予以修复,既保证在尽可能短的时间内救治患者,又考虑到了美学外观,临床获得了良好的效果,现总结如下。
【关键词】 重度冻伤 皮瓣修复 超薄皮瓣 胸腹部 创面 患者 皮瓣转移术 掌指关节 缺血坏死 骨组织
【分类号】R658.2
虽然现在冻伤患者没有以前条件艰苦时多,但由于所处地理的原因,笔者于2005年12月～2012年12月间接诊了35例重度冻伤的患者,冻伤部位集中在肢体暴露部分,病情严重,情况特殊,笔者采用交胸腹超薄皮瓣予以修复,既保证在尽可能短的时间内救治患者,又考虑到了美学外观,临床获得了良 (姚荔湘 韩东峰)