安式Ⅱ类2分类错牙合的矫治方法进展(1)
安式Ⅱ类2分类错牙合是临床上常见的错牙合畸形，对颞下颌关节功能、下颌发育、牙周组织健康以及面部美观等都有很大影响，所以应尽早进行诊治。为了对安式Ⅱ类2分类错牙合有一个全面的认识，本文对其特征和矫治方法综述如下。
1 安式Ⅱ类2分类错牙合的特征
1.1牙齿与牙弓宽度：安式Ⅱ类2分类错牙合有其独特牙齿特征，磨牙尖牙远中关系，上前牙舌倾和深覆牙合，覆盖基本正常或零覆盖，下前牙有或轻或重的拥挤。安氏II 类2分类错牙合常伴有釉质发育不全、侧切牙过小、先天缺牙[1-2]、尖牙埋伏[3]等先天性牙齿异常，还可伴有Bolton 指数不调，Wedrychowska[4]对600名不同错牙合畸形患者矫治前的Bolton指数进行研究，发现安式II类2分类错牙合的男性和女性患者前牙Bolton指数不协调比例分别是34.3%和25.0%。关于安式II类2分类错牙合患者的牙弓宽度，观点不一。Walkow [5]研究安式II类2分类错牙合患者的牙弓宽度发现除了下颌尖牙间宽度较窄外其余部位均正常；但Uysal[6]和徐建平[7]却认为上颌中后段牙弓宽度和下颌牙弓宽度均较窄。
1.2骨骼：安式II类2分类错牙合的主要骨骼特征是下颌骨后缩和颏部前突，上颌骨长度和矢状位置基本正常[8]，但也有学者[9]认为安式II类2分类错牙合与安式II 类1分类错牙合一样，上颌都前突。安式II类2分类错牙合面下三分之一高度发育不足，下颌平面角较小，其下颌角较锐。
1.3面型与临床表现：短面型，侧面微凸或直面型。露龈笑、上前牙舌倾和前牙拥挤严重影响患者美观，也是患者就诊的主要原因。安式II类2分类错牙合具有特殊的唇形态特征，上下唇厚度较大，而且唇线位置较高[10]。安式II类2分类错牙合患者出现颞下颌关节紊乱综合征的几率明显比正常人高，前牙闭锁造成下颌后缩，髁突位置后移，关节盘相应前移，容易引起关节的弹响与绞锁[11]。唐顼晶[12]对前牙闭锁性深覆牙合患者的颞下颌关节进行三维有限元分析，发现其颞下颌关节的受力情况与正常牙合的分布特点相似，但应力值增大，变化范围也有所增加，这可能是导致颞下颌关节紊乱综合征的病因之一。同时，直立舌倾的上切牙舌面常常与下切牙唇面磨损，使下切牙唇面斜行磨耗，严重者可暴露牙本质，甚至咬伤下颌牙龈。
2 治疗方法
2.1功能矫治器：当位于替牙期的安式II类2分类错牙合患者前来就诊时，要进行分期治疗，首先用活动矫治器唇倾上颌前牙，解除牙合垫矫治器等减轻前后向的骨性差异，发挥下颌生长潜力，限制上颌向前向下的生长，最后用固定矫治器完成最终治疗。Dyer[13]用双牙合垫矫治器治疗2例安式II类2分类错牙合，发现双牙合垫矫治器可以提供活跃的前牙唇倾力量，去除了活动矫治器唇倾前牙的前期矫治过程，缩短了治疗时间。Herbst矫治器治疗处于生长期的安式II类2分类错牙合患者同样有很好的临床疗效，但也有学者研究由Herbst矫治器治疗引起的牙和骨骼改变，可以免去正畸的掩饰治疗和正颌手术的需要，同样可以用于成人患者[14]，只是成人患者矫治后的稳定性不如青少年患者[15]。
2.2固定矫治器： 一期矫治结束后需要进行二期矫治即固定矫治阶段，在固定矫治阶段中最重要的步骤是打开咬合，打开安氏II类2分类深覆牙合咬合的方法有很多，如：前牙平面或斜面导板，此外还有连续摇椅型唇弓，II类牵引，多用唇弓，口外装置等。以上方法都有各自的优缺点，可以根据患者的具体状况，选择其中一种或几种方法联合应用打开咬合。但临床上最常用的是平面导板，虽然用平面导板打开咬合已是不争的事实，但平面导板影响牙齿的移动，同时活动平面导板需要患者配合，而固定平面导板可导致口腔卫生差及口腔黏膜创伤等问题已日益不被医师所接受。最近在上颌第一磨牙牙合面粘普通玻璃离子牙合垫抬高咬合成为一种不错的选择，此方法简单舒适。
由于安式II 类2分类错牙合独特的特征，一般选择非拔牙矫治，对于生长发育已完成或面型过突的患者，常需要减数补偿矢状向之间的差异，是否减数一般在闭锁解除之后再决定，如何减数应结合上下颌矢状向之间的关系，下颌平面角，牙齿的轴倾度，面部突度等因素综合考虑[11]。关于安式II类2分类错牙合是否需要拔牙，Asakawa [16]提出了可视化的治疗目标，即在治疗前分析牙齿移动是否有充足的牙槽骨，可以指导医师确定正确的治疗方案。
2.3种植钉：在过去的十几年中，由于种植支抗的革命性改变，应用种植钉压低前牙打开咬合已成为一种不错的选择。1983年，Creekmore和Eklund[17]报道1例使用金属种植体矫正深覆牙合起，微种植体开始应用于压低上切牙。由于正畸微种植体使支抗“绝对化”，绝对压低上前牙而没有后牙的伸长，随着此项技术的成熟已成为压低前牙的最佳选择。种植钉可放置一枚[18-19]也可放置两枚[20]，一般情况下，一枚置于上中切牙牙根之间，前鼻棘下方；两枚置于在上颌侧切牙与尖牙牙根之间，这个可以根据患者的牙颌状况进行选择，但都能整体地压低前牙矫治深覆牙合，得到良好疗效。
2.4 正颌手术：严重骨性安式II类2分类错牙合的成人患者单纯通过正畸治疗不能得到良好疗效，正颌手术是其唯一选择。最近几年关于安式II类2分类错牙合患者的正颌手术出现一个新的理念，即Mandibular“tripod” advancement [21-22]，在这我们不妨叫做下颌三脚架前徙术。因为安式II类2分类错牙合患者面下1/3高度发育不足，术前正畸时，下颌牙弓不完全整平以防压低下前牙，在手术前移下颌后仅前牙和第二磨牙有咬合接触，以此最大限度地升高面下1/3的高度。同时还可进行颏部成形后退术，减轻颏点前突和轻微的增加面下1/3的高度。这时的牙合关系，前磨牙区出现暂时的开牙合。术后通过垂直牵引使前磨牙和第一磨牙升高来整平下颌牙合平面。这个治疗方案最大限度的调整了颏部的位置，并进一步改善了患者的软组织侧貌。对于上颌骨性前突的患者，还可以联合上颌截骨手术。但一般的患者很难接受如此复杂的手术。 (闫文凤 闫文娟 文祝廷 李文军)
1 安式Ⅱ类2分类错牙合的特征
1.1牙齿与牙弓宽度：安式Ⅱ类2分类错牙合有其独特牙齿特征，磨牙尖牙远中关系，上前牙舌倾和深覆牙合，覆盖基本正常或零覆盖，下前牙有或轻或重的拥挤。安氏II 类2分类错牙合常伴有釉质发育不全、侧切牙过小、先天缺牙[1-2]、尖牙埋伏[3]等先天性牙齿异常，还可伴有Bolton 指数不调，Wedrychowska[4]对600名不同错牙合畸形患者矫治前的Bolton指数进行研究，发现安式II类2分类错牙合的男性和女性患者前牙Bolton指数不协调比例分别是34.3%和25.0%。关于安式II类2分类错牙合患者的牙弓宽度，观点不一。Walkow [5]研究安式II类2分类错牙合患者的牙弓宽度发现除了下颌尖牙间宽度较窄外其余部位均正常；但Uysal[6]和徐建平[7]却认为上颌中后段牙弓宽度和下颌牙弓宽度均较窄。
1.2骨骼：安式II类2分类错牙合的主要骨骼特征是下颌骨后缩和颏部前突，上颌骨长度和矢状位置基本正常[8]，但也有学者[9]认为安式II类2分类错牙合与安式II 类1分类错牙合一样，上颌都前突。安式II类2分类错牙合面下三分之一高度发育不足，下颌平面角较小，其下颌角较锐。
1.3面型与临床表现：短面型，侧面微凸或直面型。露龈笑、上前牙舌倾和前牙拥挤严重影响患者美观，也是患者就诊的主要原因。安式II类2分类错牙合具有特殊的唇形态特征，上下唇厚度较大，而且唇线位置较高[10]。安式II类2分类错牙合患者出现颞下颌关节紊乱综合征的几率明显比正常人高，前牙闭锁造成下颌后缩，髁突位置后移，关节盘相应前移，容易引起关节的弹响与绞锁[11]。唐顼晶[12]对前牙闭锁性深覆牙合患者的颞下颌关节进行三维有限元分析，发现其颞下颌关节的受力情况与正常牙合的分布特点相似，但应力值增大，变化范围也有所增加，这可能是导致颞下颌关节紊乱综合征的病因之一。同时，直立舌倾的上切牙舌面常常与下切牙唇面磨损，使下切牙唇面斜行磨耗，严重者可暴露牙本质，甚至咬伤下颌牙龈。
2 治疗方法
2.1功能矫治器：当位于替牙期的安式II类2分类错牙合患者前来就诊时，要进行分期治疗，首先用活动矫治器唇倾上颌前牙，解除牙合垫矫治器等减轻前后向的骨性差异，发挥下颌生长潜力，限制上颌向前向下的生长，最后用固定矫治器完成最终治疗。Dyer[13]用双牙合垫矫治器治疗2例安式II类2分类错牙合，发现双牙合垫矫治器可以提供活跃的前牙唇倾力量，去除了活动矫治器唇倾前牙的前期矫治过程，缩短了治疗时间。Herbst矫治器治疗处于生长期的安式II类2分类错牙合患者同样有很好的临床疗效，但也有学者研究由Herbst矫治器治疗引起的牙和骨骼改变，可以免去正畸的掩饰治疗和正颌手术的需要，同样可以用于成人患者[14]，只是成人患者矫治后的稳定性不如青少年患者[15]。
2.2固定矫治器： 一期矫治结束后需要进行二期矫治即固定矫治阶段，在固定矫治阶段中最重要的步骤是打开咬合，打开安氏II类2分类深覆牙合咬合的方法有很多，如：前牙平面或斜面导板，此外还有连续摇椅型唇弓，II类牵引，多用唇弓，口外装置等。以上方法都有各自的优缺点，可以根据患者的具体状况，选择其中一种或几种方法联合应用打开咬合。但临床上最常用的是平面导板，虽然用平面导板打开咬合已是不争的事实，但平面导板影响牙齿的移动，同时活动平面导板需要患者配合，而固定平面导板可导致口腔卫生差及口腔黏膜创伤等问题已日益不被医师所接受。最近在上颌第一磨牙牙合面粘普通玻璃离子牙合垫抬高咬合成为一种不错的选择，此方法简单舒适。
由于安式II 类2分类错牙合独特的特征，一般选择非拔牙矫治，对于生长发育已完成或面型过突的患者，常需要减数补偿矢状向之间的差异，是否减数一般在闭锁解除之后再决定，如何减数应结合上下颌矢状向之间的关系，下颌平面角，牙齿的轴倾度，面部突度等因素综合考虑[11]。关于安式II类2分类错牙合是否需要拔牙，Asakawa [16]提出了可视化的治疗目标，即在治疗前分析牙齿移动是否有充足的牙槽骨，可以指导医师确定正确的治疗方案。
2.3种植钉：在过去的十几年中，由于种植支抗的革命性改变，应用种植钉压低前牙打开咬合已成为一种不错的选择。1983年，Creekmore和Eklund[17]报道1例使用金属种植体矫正深覆牙合起，微种植体开始应用于压低上切牙。由于正畸微种植体使支抗“绝对化”，绝对压低上前牙而没有后牙的伸长，随着此项技术的成熟已成为压低前牙的最佳选择。种植钉可放置一枚[18-19]也可放置两枚[20]，一般情况下，一枚置于上中切牙牙根之间，前鼻棘下方；两枚置于在上颌侧切牙与尖牙牙根之间，这个可以根据患者的牙颌状况进行选择，但都能整体地压低前牙矫治深覆牙合，得到良好疗效。
2.4 正颌手术：严重骨性安式II类2分类错牙合的成人患者单纯通过正畸治疗不能得到良好疗效，正颌手术是其唯一选择。最近几年关于安式II类2分类错牙合患者的正颌手术出现一个新的理念，即Mandibular“tripod” advancement [21-22]，在这我们不妨叫做下颌三脚架前徙术。因为安式II类2分类错牙合患者面下1/3高度发育不足，术前正畸时，下颌牙弓不完全整平以防压低下前牙，在手术前移下颌后仅前牙和第二磨牙有咬合接触，以此最大限度地升高面下1/3的高度。同时还可进行颏部成形后退术，减轻颏点前突和轻微的增加面下1/3的高度。这时的牙合关系，前磨牙区出现暂时的开牙合。术后通过垂直牵引使前磨牙和第一磨牙升高来整平下颌牙合平面。这个治疗方案最大限度的调整了颏部的位置，并进一步改善了患者的软组织侧貌。对于上颌骨性前突的患者，还可以联合上颌截骨手术。但一般的患者很难接受如此复杂的手术。 (闫文凤 闫文娟 文祝廷 李文军)