双环法结合双“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形术中的应用(2)
2.2 手术步骤：受术者取平卧位，双上肢外展、固定，手术在静脉麻醉下实施。用已消毒橡皮胶管绷紧乳房基底部，使皮肤绷紧。分别在内、外两环作切口，深达真皮浅层，用滚轴取皮刀去除内外环之间的表皮，形成真皮帽。沿外环线切开皮肤、皮下组织到达乳腺被膜，松解开橡胶管。沿外环切口上下在乳腺被膜上作适当分离以暴露乳腺上下极，于乳腺腺体表面上下垂直方向各设计一个反向“V”形腺体瓣。“V”形瓣的顶点位于内环切口缘，其大小根据乳房肥大的情况具体灵活设计。切除“V”形瓣内的乳腺组织，对乳腺基底稍作分离后用1号丝线将乳腺拉拢缝合。将真皮帽与乳腺基底筋膜紧密缝合并固定于胸大肌筋膜，适当修剪乳房皮下脂肪，创面彻底止血后，用生理盐水冲洗术野，放置负压引流管并妥善固定。用3-0号可吸收线沿外环内侧在真皮层行连续荷包缝合，缝合后慢慢收紧缝线至接近乳晕大小，确保乳晕的环形皱襞均匀细密。用5-0可吸收线于切口皮下行间断缝合，最后用3-0丝线于切口皮肤行间断缝合。
2.3 术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，根据引流液的情况酌情于术后第2天进行第1次更换敷料，并拔除负压引流管；术后第7天行第2次更换敷料；术后第10天左右行间断拆线，术后2周左右完全拆除缝线；术后1月开始行乳房按摩、理疗；并在术后6个月内应用弹力绷带包扎固定乳房。
3 结果
本组56例112侧轻、中度肥大乳房行双环法结合双“V”形乳腺切除法行乳房肥大整形术，每侧切除腺体及脂肪组织156～348g，平均214g。所有受术者均未出现乳头、乳晕或乳房皮肤坏死、脂肪坏死、血肿、感染、增生性瘢痕。54例110侧切口Ⅰ期愈合， 2例各1侧分别于术后第14、15天出现切口裂开，经减张处理后行Ⅱ期缝合，切口愈合良好。5例因瘢痕增宽，于半年后再行手术切除部分乳腺、脂肪组织及瘢痕，效果较好。术后随访3～18个月，平均随访8个月，乳晕周围皮肤皱褶于术后3～6个月逐渐展平。所有受术者乳房外形基本对称， 乳头、乳晕感觉良好(图3A、3B)。
4 讨论
许多学者对乳房肥大整形术进行了深入研究，虽然手术方法不同，但基本原则是要维持良好的外形和持久的效果，以及保证乳头、乳晕的血供和神经功能[2]。倒“T”切口下蒂法、垂直切口乳房缩小成形术等都是经典的乳房缩小术式，虽然在矫正乳房肥大的效果肯定，但由于瘢痕多且明显，受术者难以接受，现较少用。笔者采用双环法结合双“V”形乳腺切除法最大程度上遵循了乳房肥大整形的基本原则，重塑后乳房形态美观，切口瘢痕隐蔽，并保护了乳头的感觉及泌乳功能，术后效果较满意。
4.1 双环法结合双“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形术中的特点：①切口设计简单、灵活，易操作；②真皮帽能保证乳头、乳晕复合组织真皮下血管网不被破坏，从而进一步保证了乳头、乳晕的血供，避免乳头、乳晕的坏死[3]；③“V”形切除乳腺拉拢缝合后的腺体呈圆锥形位于乳房基底中下部，可最大限度的保留剩余腺体内的血液供应[4]；④该术式保留乳房两侧及外下的腺体，保留了乳房第4肋间神经的外侧皮支，保留了乳头、乳晕的感觉功能[5]；⑤术中对腺体进行“V”形放射状切除，对乳腺导管破坏最小，对乳腺的泌乳功能也影响较小，且易于重塑乳房形状[6]；⑥乳房外环切口收拢后能被乳晕遮盖，瘢痕隐蔽[7]；⑦对于重度乳房肥大整形时，因外上象限切除组织较多，乳腺残端外侧张力太大，拉拢缝合较困难，术后乳房外形扁平，形态不佳，因此该术式较适用于轻、中度乳房肥大及下垂的矫正[8]。
4.2 术后并发症及处理
4.2.1 乳头、乳晕坏死：乳头、乳晕坏死的原因主要有：①对乳头、乳晕周围的皮肤分离过多，会破坏皮肤对乳头、乳晕的血液供给；②在切除腺体时，连同深面的胸肌筋膜一同切除，破坏了腺体前、后血管网对乳腺的血供，导致附着在腺体上的乳头、乳晕的坏死；③切口过深或电刀的电力过强，也会破坏皮下血管网对乳头、乳晕的血液供给，造成乳头、乳晕的坏死[9]；④术后加压包扎过紧。为防止乳头、乳晕的坏死，可采取的预防措施有：应尽量保留乳晕周围的真皮帽面积；掌握乳房的血供特点；减少电刀的使用；加压包扎松紧要适度。乳头、乳晕坏死的处理措施是：待坏死组织完全脱落后，应用小阴唇皮肤游离移植。
4.2.2 缝合切口裂开：切口裂开的原因主要有：①由于皮肤切除过多或缝合过紧，切口张力过大所致；②在真皮帽形成过程中，表皮去除不彻底，残留的皮脂腺影响了切口的愈合。预防措施有：切除皮肤时宁少勿多，尽量在无张力下缝合切口；表皮去除要彻底，不能遗留皮脂腺。切口裂开的处理方法：松解切口两侧的皮肤，适当去除部分腺体组织后，行无张力缝合；如为残留的皮脂腺所致，应清除干净表皮的皮脂腺，再重新缝合切口。在本组受术者中有2例各1侧在拆线后出现了切口裂开，主要是由于切口张力过大引起，予去除部分腺体组织后，重新缝合切口，愈合良好。
4.2.3 血肿形成：血肿的形成一般发生于术后48h内，多表现为局部胀痛、跳痛感。血肿形成的主要原因有：①患者自身凝血功能偏差或处于月经期；②术中止血不彻底；③术后加压包扎过松、过早松解加压绷带或术后活动过多。主要预防措施是：术前要求患者做凝血功能检查，避开经期手术；术中彻底止血，并留置引流管[10]；根据术中出血情况可肌注止血药；术后胸部加压包扎，避免出现死腔，并嘱受术者术后减少活动。血肿形成后的处理措施：少量血肿能自行吸收，可不予处理；大量的血肿须拆除缝线，彻底清除血肿及止血后，重新缝合切口。
4.2.4 脂肪液化：脂肪液化表现为乳房较硬或局部有肿块，穿刺可抽出脂性液体或在切口有脂性液体渗出。脂肪液化的主要原因是：①对乳房的血管破坏过多；②缝合过紧致脂肪血供受损而坏死液化；③电刀强度过大造成脂肪组织坏死。主要预防措施是：尽量减少血管的损伤；缝合松紧要适当；去除乳腺组织时尽量少用电刀。脂肪液化的处理措施：充分引流液化的脂肪组织。 (甘学文等)
2.3 术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，根据引流液的情况酌情于术后第2天进行第1次更换敷料，并拔除负压引流管；术后第7天行第2次更换敷料；术后第10天左右行间断拆线，术后2周左右完全拆除缝线；术后1月开始行乳房按摩、理疗；并在术后6个月内应用弹力绷带包扎固定乳房。
3 结果
本组56例112侧轻、中度肥大乳房行双环法结合双“V”形乳腺切除法行乳房肥大整形术，每侧切除腺体及脂肪组织156～348g，平均214g。所有受术者均未出现乳头、乳晕或乳房皮肤坏死、脂肪坏死、血肿、感染、增生性瘢痕。54例110侧切口Ⅰ期愈合， 2例各1侧分别于术后第14、15天出现切口裂开，经减张处理后行Ⅱ期缝合，切口愈合良好。5例因瘢痕增宽，于半年后再行手术切除部分乳腺、脂肪组织及瘢痕，效果较好。术后随访3～18个月，平均随访8个月，乳晕周围皮肤皱褶于术后3～6个月逐渐展平。所有受术者乳房外形基本对称， 乳头、乳晕感觉良好(图3A、3B)。
4 讨论
许多学者对乳房肥大整形术进行了深入研究，虽然手术方法不同，但基本原则是要维持良好的外形和持久的效果，以及保证乳头、乳晕的血供和神经功能[2]。倒“T”切口下蒂法、垂直切口乳房缩小成形术等都是经典的乳房缩小术式，虽然在矫正乳房肥大的效果肯定，但由于瘢痕多且明显，受术者难以接受，现较少用。笔者采用双环法结合双“V”形乳腺切除法最大程度上遵循了乳房肥大整形的基本原则，重塑后乳房形态美观，切口瘢痕隐蔽，并保护了乳头的感觉及泌乳功能，术后效果较满意。
4.1 双环法结合双“V”形乳腺切除法在乳房肥大整形术中的特点：①切口设计简单、灵活，易操作；②真皮帽能保证乳头、乳晕复合组织真皮下血管网不被破坏，从而进一步保证了乳头、乳晕的血供，避免乳头、乳晕的坏死[3]；③“V”形切除乳腺拉拢缝合后的腺体呈圆锥形位于乳房基底中下部，可最大限度的保留剩余腺体内的血液供应[4]；④该术式保留乳房两侧及外下的腺体，保留了乳房第4肋间神经的外侧皮支，保留了乳头、乳晕的感觉功能[5]；⑤术中对腺体进行“V”形放射状切除，对乳腺导管破坏最小，对乳腺的泌乳功能也影响较小，且易于重塑乳房形状[6]；⑥乳房外环切口收拢后能被乳晕遮盖，瘢痕隐蔽[7]；⑦对于重度乳房肥大整形时，因外上象限切除组织较多，乳腺残端外侧张力太大，拉拢缝合较困难，术后乳房外形扁平，形态不佳，因此该术式较适用于轻、中度乳房肥大及下垂的矫正[8]。
4.2 术后并发症及处理
4.2.1 乳头、乳晕坏死：乳头、乳晕坏死的原因主要有：①对乳头、乳晕周围的皮肤分离过多，会破坏皮肤对乳头、乳晕的血液供给；②在切除腺体时，连同深面的胸肌筋膜一同切除，破坏了腺体前、后血管网对乳腺的血供，导致附着在腺体上的乳头、乳晕的坏死；③切口过深或电刀的电力过强，也会破坏皮下血管网对乳头、乳晕的血液供给，造成乳头、乳晕的坏死[9]；④术后加压包扎过紧。为防止乳头、乳晕的坏死，可采取的预防措施有：应尽量保留乳晕周围的真皮帽面积；掌握乳房的血供特点；减少电刀的使用；加压包扎松紧要适度。乳头、乳晕坏死的处理措施是：待坏死组织完全脱落后，应用小阴唇皮肤游离移植。
4.2.2 缝合切口裂开：切口裂开的原因主要有：①由于皮肤切除过多或缝合过紧，切口张力过大所致；②在真皮帽形成过程中，表皮去除不彻底，残留的皮脂腺影响了切口的愈合。预防措施有：切除皮肤时宁少勿多，尽量在无张力下缝合切口；表皮去除要彻底，不能遗留皮脂腺。切口裂开的处理方法：松解切口两侧的皮肤，适当去除部分腺体组织后，行无张力缝合；如为残留的皮脂腺所致，应清除干净表皮的皮脂腺，再重新缝合切口。在本组受术者中有2例各1侧在拆线后出现了切口裂开，主要是由于切口张力过大引起，予去除部分腺体组织后，重新缝合切口，愈合良好。
4.2.3 血肿形成：血肿的形成一般发生于术后48h内，多表现为局部胀痛、跳痛感。血肿形成的主要原因有：①患者自身凝血功能偏差或处于月经期；②术中止血不彻底；③术后加压包扎过松、过早松解加压绷带或术后活动过多。主要预防措施是：术前要求患者做凝血功能检查，避开经期手术；术中彻底止血，并留置引流管[10]；根据术中出血情况可肌注止血药；术后胸部加压包扎，避免出现死腔，并嘱受术者术后减少活动。血肿形成后的处理措施：少量血肿能自行吸收，可不予处理；大量的血肿须拆除缝线，彻底清除血肿及止血后，重新缝合切口。
4.2.4 脂肪液化：脂肪液化表现为乳房较硬或局部有肿块，穿刺可抽出脂性液体或在切口有脂性液体渗出。脂肪液化的主要原因是：①对乳房的血管破坏过多；②缝合过紧致脂肪血供受损而坏死液化；③电刀强度过大造成脂肪组织坏死。主要预防措施是：尽量减少血管的损伤；缝合松紧要适当；去除乳腺组织时尽量少用电刀。脂肪液化的处理措施：充分引流液化的脂肪组织。 (甘学文等)