下睑松垂患者下睑袋整形术改良体会(2)
1.2.4松弛皮肤去除：嘱患者用力张口，同时眼睛向上看，向上牵拉下睑皮肤，确保切口无张力状态，切除多余的皮肤和眼轮匝肌，保留切口以下的肌肉。彻底止血后，5-0可吸收线对位缝合肌肉，切口5-0丝线间断缝合。
1.2.5术后处理：切口外用红霉素眼膏，适当冰敷，术后5～7天拆线，无需使用抗生素，必要时可口服迈之灵，促进消肿，并注意用眼卫生。
1.2.6手术效果评定：①满意：下睑袋及皱纹消失，切口痕迹不明显，无术后并发症，受术者和医者对手术效果均感满意；②基本满意：下睑袋及皱纹基本消失，无并发症，或受术者虽有抱怨，但能接受手术效果，对接受手术并不后悔。医者则认为术后效果尚有不足。可行Ⅱ期手术修整弥补；③不满意：下睑袋及皱纹消除不明显，下睑外翻，睫毛脱落，切口瘢痕明显，双侧不对称，或受术者不满意手术效果，悔不该接受手术。医者认为有再次手术的必要[1]。
2 结果
术后121例患者术后随访3～24个月，满意为95.0%(115例)，基本满意为5.0%(6例)。典型病例治疗情况如图3。
3 讨论
3.1下睑袋的表现特点及病理特点：下睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形，最常见于下睑，包括下睑皮肤松弛，眼轮匝肌松弛，眶隔脂肪膨出等[2]。下睑松垂的患者由于面部老化，下睑支撑结构呈现退行性改变，具体表现为：①眶隔筋膜及其相关支持结构松弛，支持力减弱，因此眶隔脂肪表现为疝出移位；②下睑眼轮匝肌及眦韧带退行性改变，弹性减弱，松弛萎缩，临床表现为睑缘下移，角膜下缘外露和巩膜外露过多，如果术前不及时发现，当行下睑袋整形术后，因局部组织的水肿或重力等因素，会出现不同程度的睑球分离，严重者下睑外翻；③下睑皮肤弹性减弱，松弛下垂[3]。因此在行下睑袋整形手术中应特别注意下睑支持结构的恢复，将眼轮匝肌切除方式，眶隔脂肪的释放重置，眶隔筋膜的缝合加固，下睑松弛皮肤的合理切除置于重要的地位。
3.2下睑袋目前的手术方式及优缺点：下睑袋整形手术根据患者的症状及要求已发展出各种不同的术式。总体而言分为两大类，即内入路和外入路，其中外入路下睑袋整形术又分为皮瓣法，肌皮瓣法，皮瓣+肌瓣法等多种术式。各种术式皆有其适用范围。
笔者曾根据下睑袋的临床表现特点，结合手术中的所见验证，将下睑袋分为5型[1]，即：①单纯皮肤松弛型；②下睑轻、中度膨隆型；③下睑中、重度膨隆伴下睑皮肤松弛型；④皮肤松弛伴睑板松弛型；⑤下睑中、重度膨隆伴皮肤和睑板松弛型。根据上述分型，通常分别采用内入路单纯去脂肪，或外入路单纯去除皮肤，去除皮肤和眶隔脂肪，去除皮肤和眶隔脂肪以及外眦悬吊。
3.3 类似皮瓣+肌瓣的改良下睑袋整复手术：对于下睑松垂的下睑袋患者，眼轮匝肌的肌力减弱和眦韧带的松弛，眼轮匝肌的支持力量也会相对减弱，手术方式不适往往导致下睑外翻，睑球分离。笔者根据下睑松垂下睑袋的病理特点，采用类似皮瓣+肌瓣法的改良手术方法，矫正下睑袋畸形。本文讨论的改良下睑袋整形手术方法适用于3、4、5型下睑袋类型，适用范围较广，经随访观察其疗效持久。
3.3.1眼轮匝肌的处理：眼台，俗称“卧蚕”，为下睑睑板前的一条隆起的眼轮匝肌，适当大小的眼台可以让眼睛看起来更加妩媚动人。笔者没有采用常规的切至睑板前眼轮匝肌下再向下分离肌皮瓣的方法，而是在切开皮肤后，暴露眼轮匝肌，向眶缘以远稍分离1～2mm，再以45°斜行切开眼轮匝肌，形成类似于皮瓣+肌瓣，保留下睑缘较多的眼轮匝肌组织，一定程度上增加了下睑结构的支持力，保留有的患者的“卧蚕”结构，使眼睛更加立体，减少睑球分离及下睑外翻的发生风险。
3.3.2眶隔脂肪的处理：下睑松垂患者的下睑袋多表现为眶隔脂肪的堆积和移位，由于眶隔支持结构力量减弱，变薄，眶隔脂肪呈现疝出状态，也有部分患者眶隔脂肪并不多，因此对于眶隔脂肪的处理方式比较重要。Hamra[4]认为，真正因脂肪过多而产生的下睑袋仅占少数，因此不可盲目切除眶隔脂肪，而应充分利用眶隔脂肪，将膨出的眶隔脂肪释放转位填充于下睑缘凹陷区。王炜等[5]认为，东西方人种的面部骨骼，软组织结构不同，东方人的下睑的眶脂肪向下眶缘凸出，而且向下睑板缘延伸。因此，对于东方人的下睑的整形手术中，就其大多数而言，没有必要采用Hamra提出“保留眶脂肪的眶下缘眶筋膜松解移位固定”的下睑袋整形手术，这种方法对于东方人种较少有适应证。根据作者的观察，眶隔脂肪的处理方式应因人而异，而对于眶隔脂肪量并不多且伴有下睑局部凹陷(泪沟)的患者，可以考虑眶隔脂肪充分释放重置，疝出脂肪展开平铺于下睑，脂肪固定一针于眶骨膜下同时矫正下睑凹陷畸形，对于眶隔脂肪疝出明确，脂肪量较大的患者，眶隔脂肪释放平铺后，可以将疝出的部分脂肪组织切除，但不宜切除过多，而导致下睑凹陷。
在运用眶隔脂肪重新分布的关键点是：分离的肌肉要足够，一般剥离至过眶骨缘1～2cm，将疝出脂肪展开平铺于下睑，睑面沟明显者要将脂肪固定于眶骨膜下[7]。
3.3.3下睑支持结构加固：下睑松垂的患者的下睑支持结构，呈现不同程度的退行性改变，因此除了切口入路设计，下睑支持结构的加固也应该是下睑袋修复重点之一。
下睑袋患者的眶隔筋膜主要表现为松弛和变薄，不足以维持眶隔脂肪位于正常解剖位置，因此在眶隔脂肪处理后，进行眶隔筋膜的缝合加固，即可收到良好的修复效果，同时也可以减少下睑袋的复发。一般情况下，通过斜行剖开眼轮匝肌，切除多余组织后眶隔缝合固定，即可达到加固下睑支持结构的目的。
王炜等[8]使用的眶肌筋膜韧带的提紧术，用于下睑明显松弛的病例效果良好，但不适合常规用于每一个患者。对于松弛明显得患者，必要时可以收紧外眦韧带悬吊于眶外侧壁骨膜上，根据作者随访观察，早期患者会感觉外侧眼角牵拉不适，一般3个月可以缓解。因此，建议下睑眦韧带松弛较明显者才收紧外眦韧带，悬吊固定。而外眦韧带与眼轮匝肌具有延续性，悬吊外眦韧带也可收紧局部松弛的眼轮匝肌，明显加强眼轮匝肌的紧张度，加固了眶下缘薄弱区，术中不必强调去除眼轮匝肌，过多的眼轮匝肌去除也同样有导致睑外翻的风险。 (李薇薇等)
1.2.5术后处理：切口外用红霉素眼膏，适当冰敷，术后5～7天拆线，无需使用抗生素，必要时可口服迈之灵，促进消肿，并注意用眼卫生。
1.2.6手术效果评定：①满意：下睑袋及皱纹消失，切口痕迹不明显，无术后并发症，受术者和医者对手术效果均感满意；②基本满意：下睑袋及皱纹基本消失，无并发症，或受术者虽有抱怨，但能接受手术效果，对接受手术并不后悔。医者则认为术后效果尚有不足。可行Ⅱ期手术修整弥补；③不满意：下睑袋及皱纹消除不明显，下睑外翻，睫毛脱落，切口瘢痕明显，双侧不对称，或受术者不满意手术效果，悔不该接受手术。医者认为有再次手术的必要[1]。
2 结果
术后121例患者术后随访3～24个月，满意为95.0%(115例)，基本满意为5.0%(6例)。典型病例治疗情况如图3。
3 讨论
3.1下睑袋的表现特点及病理特点：下睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形，最常见于下睑，包括下睑皮肤松弛，眼轮匝肌松弛，眶隔脂肪膨出等[2]。下睑松垂的患者由于面部老化，下睑支撑结构呈现退行性改变，具体表现为：①眶隔筋膜及其相关支持结构松弛，支持力减弱，因此眶隔脂肪表现为疝出移位；②下睑眼轮匝肌及眦韧带退行性改变，弹性减弱，松弛萎缩，临床表现为睑缘下移，角膜下缘外露和巩膜外露过多，如果术前不及时发现，当行下睑袋整形术后，因局部组织的水肿或重力等因素，会出现不同程度的睑球分离，严重者下睑外翻；③下睑皮肤弹性减弱，松弛下垂[3]。因此在行下睑袋整形手术中应特别注意下睑支持结构的恢复，将眼轮匝肌切除方式，眶隔脂肪的释放重置，眶隔筋膜的缝合加固，下睑松弛皮肤的合理切除置于重要的地位。
3.2下睑袋目前的手术方式及优缺点：下睑袋整形手术根据患者的症状及要求已发展出各种不同的术式。总体而言分为两大类，即内入路和外入路，其中外入路下睑袋整形术又分为皮瓣法，肌皮瓣法，皮瓣+肌瓣法等多种术式。各种术式皆有其适用范围。
笔者曾根据下睑袋的临床表现特点，结合手术中的所见验证，将下睑袋分为5型[1]，即：①单纯皮肤松弛型；②下睑轻、中度膨隆型；③下睑中、重度膨隆伴下睑皮肤松弛型；④皮肤松弛伴睑板松弛型；⑤下睑中、重度膨隆伴皮肤和睑板松弛型。根据上述分型，通常分别采用内入路单纯去脂肪，或外入路单纯去除皮肤，去除皮肤和眶隔脂肪，去除皮肤和眶隔脂肪以及外眦悬吊。
3.3 类似皮瓣+肌瓣的改良下睑袋整复手术：对于下睑松垂的下睑袋患者，眼轮匝肌的肌力减弱和眦韧带的松弛，眼轮匝肌的支持力量也会相对减弱，手术方式不适往往导致下睑外翻，睑球分离。笔者根据下睑松垂下睑袋的病理特点，采用类似皮瓣+肌瓣法的改良手术方法，矫正下睑袋畸形。本文讨论的改良下睑袋整形手术方法适用于3、4、5型下睑袋类型，适用范围较广，经随访观察其疗效持久。
3.3.1眼轮匝肌的处理：眼台，俗称“卧蚕”，为下睑睑板前的一条隆起的眼轮匝肌，适当大小的眼台可以让眼睛看起来更加妩媚动人。笔者没有采用常规的切至睑板前眼轮匝肌下再向下分离肌皮瓣的方法，而是在切开皮肤后，暴露眼轮匝肌，向眶缘以远稍分离1～2mm，再以45°斜行切开眼轮匝肌，形成类似于皮瓣+肌瓣，保留下睑缘较多的眼轮匝肌组织，一定程度上增加了下睑结构的支持力，保留有的患者的“卧蚕”结构，使眼睛更加立体，减少睑球分离及下睑外翻的发生风险。
3.3.2眶隔脂肪的处理：下睑松垂患者的下睑袋多表现为眶隔脂肪的堆积和移位，由于眶隔支持结构力量减弱，变薄，眶隔脂肪呈现疝出状态，也有部分患者眶隔脂肪并不多，因此对于眶隔脂肪的处理方式比较重要。Hamra[4]认为，真正因脂肪过多而产生的下睑袋仅占少数，因此不可盲目切除眶隔脂肪，而应充分利用眶隔脂肪，将膨出的眶隔脂肪释放转位填充于下睑缘凹陷区。王炜等[5]认为，东西方人种的面部骨骼，软组织结构不同，东方人的下睑的眶脂肪向下眶缘凸出，而且向下睑板缘延伸。因此，对于东方人的下睑的整形手术中，就其大多数而言，没有必要采用Hamra提出“保留眶脂肪的眶下缘眶筋膜松解移位固定”的下睑袋整形手术，这种方法对于东方人种较少有适应证。根据作者的观察，眶隔脂肪的处理方式应因人而异，而对于眶隔脂肪量并不多且伴有下睑局部凹陷(泪沟)的患者，可以考虑眶隔脂肪充分释放重置，疝出脂肪展开平铺于下睑，脂肪固定一针于眶骨膜下同时矫正下睑凹陷畸形，对于眶隔脂肪疝出明确，脂肪量较大的患者，眶隔脂肪释放平铺后，可以将疝出的部分脂肪组织切除，但不宜切除过多，而导致下睑凹陷。
在运用眶隔脂肪重新分布的关键点是：分离的肌肉要足够，一般剥离至过眶骨缘1～2cm，将疝出脂肪展开平铺于下睑，睑面沟明显者要将脂肪固定于眶骨膜下[7]。
3.3.3下睑支持结构加固：下睑松垂的患者的下睑支持结构，呈现不同程度的退行性改变，因此除了切口入路设计，下睑支持结构的加固也应该是下睑袋修复重点之一。
下睑袋患者的眶隔筋膜主要表现为松弛和变薄，不足以维持眶隔脂肪位于正常解剖位置，因此在眶隔脂肪处理后，进行眶隔筋膜的缝合加固，即可收到良好的修复效果，同时也可以减少下睑袋的复发。一般情况下，通过斜行剖开眼轮匝肌，切除多余组织后眶隔缝合固定，即可达到加固下睑支持结构的目的。
王炜等[8]使用的眶肌筋膜韧带的提紧术，用于下睑明显松弛的病例效果良好，但不适合常规用于每一个患者。对于松弛明显得患者，必要时可以收紧外眦韧带悬吊于眶外侧壁骨膜上，根据作者随访观察，早期患者会感觉外侧眼角牵拉不适，一般3个月可以缓解。因此，建议下睑眦韧带松弛较明显者才收紧外眦韧带，悬吊固定。而外眦韧带与眼轮匝肌具有延续性，悬吊外眦韧带也可收紧局部松弛的眼轮匝肌，明显加强眼轮匝肌的紧张度，加固了眶下缘薄弱区，术中不必强调去除眼轮匝肌，过多的眼轮匝肌去除也同样有导致睑外翻的风险。 (李薇薇等)