应用鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤切除后创面(1)
[摘要]目的：介绍应用鼻唇沟皮下组织带蒂岛状皮瓣进行鼻部皮肤肿瘤手术切除后创面修复的安全性、操作要点、临床体会及手术疗效。方法：针对不同性质的鼻部皮肤肿瘤尤其是恶性肿瘤，当范围超过10mm，应用鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣进行鼻部手术创面的修复，供区鼻唇沟切口直接拉拢缝合。结果：对15例病例应用此方法治疗，均取得了满意的手术效果，皮瓣全部成活，术后鼻部瘢痕不明显，外观无变形，供区鼻唇沟无明显瘢痕增生。结论：鼻部皮肤肿瘤(>10mm)无法直接切除拉拢缝合关闭创面，应用鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣进行创面修复，取得良好的手术效果。手术创伤小、操作简单，具有较大的临床应用价值。
[关键词]皮下组织蒂皮瓣；鼻唇沟岛状皮瓣；鼻部皮肤肿瘤；修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2015)01-0015-03
鼻部皮肤肿瘤是临床常见的体表肿瘤，手术切除治疗后出现较大范围的皮肤软组织缺损，邻近任意皮瓣旋转存在修复困难。我科于2010年9月-2014年6月，应用鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣，经皮下隧道转移修复鼻部皮肤肿瘤术后皮肤软组织的缺损15例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男6例，女9例，年龄35～80岁。鼻尖部皮肤肿瘤5例，鼻背部皮肤肿瘤8例，鼻根部皮肤肿物2例，其中4例为良性病变，毛囊外根鞘瘤2例，黑痣2例；11例恶性肿瘤，均为基底细胞癌。
1.2 手术方法
1.2.1 鼻部皮肤肿瘤切除术：术前根据病史及查体情况，初步判断病变性质。采用局部麻醉，术中距肿物边缘2mm，切开皮肤至皮下组织，完整切除病变组织。术中切除的组织送检冰冻切片，根据冰冻切片结果回报阴性为标准。
1.2.2 鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣制备：根据鼻部皮肤软组织缺损范围大小，遵循面部皮瓣设计原则，按长宽比例3：1，沿鼻唇沟皮肤皱褶方向，设计鼻唇沟皮瓣，其蒂部在上方。沿切口设计线切开皮肤，远端及两侧切口继续向下分离皮下组织、筋膜，沿筋膜深面锐性分离皮瓣，两侧切口向蒂部延伸，分离松解皮瓣周围组织。近端切口沿皮下脂肪表面潜行锐性分离，制备完成皮下组织蒂岛状皮瓣，与鼻部受区形成皮下隧道。观察皮瓣血运良好，创面止血。
1.2.3 皮瓣转移修复：鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣经皮下隧道转移，覆盖鼻部受区创面。观察皮瓣张力情况，适当分离松解皮瓣蒂部周围组织，在保证皮瓣血运情况下，确保皮瓣无明显张力。逐层间断缝合皮下组织，皮肤，供区切缘拉拢，间断缝合，术区鼻部、皮瓣蒂部及鼻唇沟部各留置橡皮引流片。
1.2.4 术后处理：术后常规加压包扎、皮瓣护理，观察皮瓣血运情况，改善血运循环。
2 结果
15例中均未出现皮瓣血运障碍、坏死、感染等并发症，鼻部无明显瘢痕增生，无凹陷、牵拉变形，皮瓣色泽、质地、光滑度等均良好，与周围正常皮肤组织无差异。鼻唇沟无明显瘢痕增生。手术治疗效果良好，无肿瘤复发，患者满意。
3 典型病例
某女，80岁，2年前出现鼻根部皮肤肿物，渐增大，反复破溃，经久不愈，约15mm×20mm，高：3mm，暗褐色，边界不清，表面不平，血痂形成，质脆，触之易出血。术前考虑鼻根部基底细胞癌，沿肿物边缘3～5mm设计切口，术中冰冻切片证实：基底细胞癌，周边及基底无肿瘤组织残留，于鼻唇沟处设计皮瓣，经皮下隧道转移修复，术后效果好，外观满意(图1～4)。
4 讨论
对于面部皮肤肿瘤的手术治疗，我们不能局限于关闭创面，而要考虑到患者对于外观的强烈要求。手术治疗的难度不在于肿瘤切除，而在于如何修复创面，将肿瘤切除对面部外观的破坏程度降到最低，恢复功能，满足患者对美观的追求。
鼻部皮肤肿瘤病变周围可供修复利用的组织较少，直接关闭创面困难，容易导致鼻翼、鼻孔及鼻小柱等发生变形，同时毗邻眼部，局部牵拉极易导致眼睑变形，影响外观。鼻部结构复杂，由多个亚单位构成，根据缺损部位、范围、深度及局部情况的不同，选择适当的手术方法，采用不同的供区组织进行修复，成为手术成功与否的关键性因素，以取得满意的临床效果[1]。鼻部皮肤肿瘤术后缺损范围>5mm的创面，无法直接缝合关闭创面，可以沿鼻部皮肤皮纹方向及鼻翼沟等自然皱褶处设计“A-T”瓣进行修复，而不会出现明显的瘢痕。对于较大的肿瘤(>10mm)则需要利用皮瓣进行修复，修复的方法包括游离耳廓复合组织移植、远隔部位带蒂皮瓣移植、鼻唇沟带蒂皮瓣移植和面动脉为蒂的下颌缘逆行岛状皮瓣修复等[2]。邻近皮瓣是最为常用的修复方法，具有色泽、功能接近的优点，其皮肤颜色及组织结构与鼻部情况相近度较高，可以按照肿瘤切除后形成的不同缺损程度，针对性的设计不同形状皮瓣进行转移修复[3]。鼻唇沟是修复鼻部缺损最为常用的供区，是面颊部与鼻部、唇部的天然分界皱褶，皮肤相对松弛并富有弹性，切取一定大小的鼻唇沟皮瓣后供区皮肤可直接缝合，瘢痕隐藏于自然皱褶中，不甚明显。利用鼻唇沟皮瓣修复鼻部缺损，临床常见的方法主要应用邻近任意皮瓣旋转修复，但其存在较明显的缺点：①蒂部臃肿，形成“猫耳”畸形，影响外观，严重者需二期整复；②皮瓣旋转角度有限，灵活度欠佳，皮瓣张力过大，修复缺损范围较局限，对于鼻背上部及鼻根部的修复效果不理想。
面部皮肤血运极其丰富，D'Arpa等[4]进行了面部皮肤血供的解剖学研究，发现面部动脉多以动脉穿支的形式供养其滋养区皮肤，并且发现可以设计以面动脉及其穿支动脉为血供来源的各种皮瓣，用以修复面部软组织缺损。熊明根[5-8]等通过临床标本的解剖发现：鼻唇沟皮瓣血供来源于内眦动脉、面动脉、上唇动脉以及面横动脉，这些血管发出动脉穿支形成皮下毛细血管网，纵横交错呈立体“筛网”状结构。沈倩云、章一新等利用显微外科技术将面部知名血管的动脉穿支解剖游离，形成包含有动静脉及神经在内的穿支皮瓣后修复鼻部缺损，效果良好[9]。各项基础解剖研究提示了鼻唇沟皮肤有极其丰富的真皮下血管网，是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础，而且皮瓣的成活与蒂部血管灌注压密切相关。面动脉位于鼻唇沟的深部，其主要分支与其他血管分支吻合，为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运，也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压。基于以上的形态学基础，鼻唇沟部任何一处均可为蒂，形成真皮下血管网皮瓣，而无需将主要血管包含在内[6，10]。 (郑厚兵 王彪 黄循镭 王美水 单秀英 刘照亮)
[关键词]皮下组织蒂皮瓣；鼻唇沟岛状皮瓣；鼻部皮肤肿瘤；修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2015)01-0015-03
鼻部皮肤肿瘤是临床常见的体表肿瘤，手术切除治疗后出现较大范围的皮肤软组织缺损，邻近任意皮瓣旋转存在修复困难。我科于2010年9月-2014年6月，应用鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣，经皮下隧道转移修复鼻部皮肤肿瘤术后皮肤软组织的缺损15例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男6例，女9例，年龄35～80岁。鼻尖部皮肤肿瘤5例，鼻背部皮肤肿瘤8例，鼻根部皮肤肿物2例，其中4例为良性病变，毛囊外根鞘瘤2例，黑痣2例；11例恶性肿瘤，均为基底细胞癌。
1.2 手术方法
1.2.1 鼻部皮肤肿瘤切除术：术前根据病史及查体情况，初步判断病变性质。采用局部麻醉，术中距肿物边缘2mm，切开皮肤至皮下组织，完整切除病变组织。术中切除的组织送检冰冻切片，根据冰冻切片结果回报阴性为标准。
1.2.2 鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣制备：根据鼻部皮肤软组织缺损范围大小，遵循面部皮瓣设计原则，按长宽比例3：1，沿鼻唇沟皮肤皱褶方向，设计鼻唇沟皮瓣，其蒂部在上方。沿切口设计线切开皮肤，远端及两侧切口继续向下分离皮下组织、筋膜，沿筋膜深面锐性分离皮瓣，两侧切口向蒂部延伸，分离松解皮瓣周围组织。近端切口沿皮下脂肪表面潜行锐性分离，制备完成皮下组织蒂岛状皮瓣，与鼻部受区形成皮下隧道。观察皮瓣血运良好，创面止血。
1.2.3 皮瓣转移修复：鼻唇沟皮下组织蒂岛状皮瓣经皮下隧道转移，覆盖鼻部受区创面。观察皮瓣张力情况，适当分离松解皮瓣蒂部周围组织，在保证皮瓣血运情况下，确保皮瓣无明显张力。逐层间断缝合皮下组织，皮肤，供区切缘拉拢，间断缝合，术区鼻部、皮瓣蒂部及鼻唇沟部各留置橡皮引流片。
1.2.4 术后处理：术后常规加压包扎、皮瓣护理，观察皮瓣血运情况，改善血运循环。
2 结果
15例中均未出现皮瓣血运障碍、坏死、感染等并发症，鼻部无明显瘢痕增生，无凹陷、牵拉变形，皮瓣色泽、质地、光滑度等均良好，与周围正常皮肤组织无差异。鼻唇沟无明显瘢痕增生。手术治疗效果良好，无肿瘤复发，患者满意。
3 典型病例
某女，80岁，2年前出现鼻根部皮肤肿物，渐增大，反复破溃，经久不愈，约15mm×20mm，高：3mm，暗褐色，边界不清，表面不平，血痂形成，质脆，触之易出血。术前考虑鼻根部基底细胞癌，沿肿物边缘3～5mm设计切口，术中冰冻切片证实：基底细胞癌，周边及基底无肿瘤组织残留，于鼻唇沟处设计皮瓣，经皮下隧道转移修复，术后效果好，外观满意(图1～4)。
4 讨论
对于面部皮肤肿瘤的手术治疗，我们不能局限于关闭创面，而要考虑到患者对于外观的强烈要求。手术治疗的难度不在于肿瘤切除，而在于如何修复创面，将肿瘤切除对面部外观的破坏程度降到最低，恢复功能，满足患者对美观的追求。
鼻部皮肤肿瘤病变周围可供修复利用的组织较少，直接关闭创面困难，容易导致鼻翼、鼻孔及鼻小柱等发生变形，同时毗邻眼部，局部牵拉极易导致眼睑变形，影响外观。鼻部结构复杂，由多个亚单位构成，根据缺损部位、范围、深度及局部情况的不同，选择适当的手术方法，采用不同的供区组织进行修复，成为手术成功与否的关键性因素，以取得满意的临床效果[1]。鼻部皮肤肿瘤术后缺损范围>5mm的创面，无法直接缝合关闭创面，可以沿鼻部皮肤皮纹方向及鼻翼沟等自然皱褶处设计“A-T”瓣进行修复，而不会出现明显的瘢痕。对于较大的肿瘤(>10mm)则需要利用皮瓣进行修复，修复的方法包括游离耳廓复合组织移植、远隔部位带蒂皮瓣移植、鼻唇沟带蒂皮瓣移植和面动脉为蒂的下颌缘逆行岛状皮瓣修复等[2]。邻近皮瓣是最为常用的修复方法，具有色泽、功能接近的优点，其皮肤颜色及组织结构与鼻部情况相近度较高，可以按照肿瘤切除后形成的不同缺损程度，针对性的设计不同形状皮瓣进行转移修复[3]。鼻唇沟是修复鼻部缺损最为常用的供区，是面颊部与鼻部、唇部的天然分界皱褶，皮肤相对松弛并富有弹性，切取一定大小的鼻唇沟皮瓣后供区皮肤可直接缝合，瘢痕隐藏于自然皱褶中，不甚明显。利用鼻唇沟皮瓣修复鼻部缺损，临床常见的方法主要应用邻近任意皮瓣旋转修复，但其存在较明显的缺点：①蒂部臃肿，形成“猫耳”畸形，影响外观，严重者需二期整复；②皮瓣旋转角度有限，灵活度欠佳，皮瓣张力过大，修复缺损范围较局限，对于鼻背上部及鼻根部的修复效果不理想。
面部皮肤血运极其丰富，D'Arpa等[4]进行了面部皮肤血供的解剖学研究，发现面部动脉多以动脉穿支的形式供养其滋养区皮肤，并且发现可以设计以面动脉及其穿支动脉为血供来源的各种皮瓣，用以修复面部软组织缺损。熊明根[5-8]等通过临床标本的解剖发现：鼻唇沟皮瓣血供来源于内眦动脉、面动脉、上唇动脉以及面横动脉，这些血管发出动脉穿支形成皮下毛细血管网，纵横交错呈立体“筛网”状结构。沈倩云、章一新等利用显微外科技术将面部知名血管的动脉穿支解剖游离，形成包含有动静脉及神经在内的穿支皮瓣后修复鼻部缺损，效果良好[9]。各项基础解剖研究提示了鼻唇沟皮肤有极其丰富的真皮下血管网，是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础，而且皮瓣的成活与蒂部血管灌注压密切相关。面动脉位于鼻唇沟的深部，其主要分支与其他血管分支吻合，为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运，也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压。基于以上的形态学基础，鼻唇沟部任何一处均可为蒂，形成真皮下血管网皮瓣，而无需将主要血管包含在内[6，10]。 (郑厚兵 王彪 黄循镭 王美水 单秀英 刘照亮)