一例幼年烧伤后严重足畸形的手术牵引治疗
[摘要]目的：探讨烧伤后严重足畸形修复的新术式。方法：在全麻下行足踝部瘢痕松解，同时手法牵引尽可能使畸形足复位，术中在小腿中远段、跟骨及跖骨留置克氏针，用克氏针做支点及橡皮筋作动力将足跟及跖骨向正常位置牵引，遗留创面植皮修复。术后11d首次更换敷料，术后25d，在术中留置的克氏针基础上制作牵引架，将各足趾及跖骨头向拉长、跖屈、内旋方向牵引；将跟骨向内旋、拉长方向牵引。术后78d，拆除牵引架出院，夜间应用石膏托固定踝关节于90°位，白天逐渐下地负重。结果：瘢痕松解植皮术后260d、牵引架拆除术后182d随访，患者右足外形、功能较术前明显改善，手术植皮区轻度回缩，步行时及步行后右足踝无酸困、疼痛。CT片显示：右足踝各关节基本复位，骨骼体积及骨密度较术前改善。结论：手术松解植皮联合骨牵引是矫治烧伤后严重足畸形的有效方法，创伤小、畸形不容易复发。
[关键词]足；烧伤；畸形；骨牵引；皮肤移植
[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2016)06-0019-03
2014年5月，笔者单位收治了1例罕见的幼年烧伤后严重足畸形患者，给予手术及牵引治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1.病例资料
患者，女性，12岁，出生后4月被开水烫伤右下肢，于当地医院住院治疗，具体烧伤深度及治疗用药不详，创面自然愈合后右足、踝、小腿及胭窝部有瘢痕增生挛缩畸形，未做过正规的抗瘢痕治疗及手术整形。患儿近2年右足畸形逐渐加重，步行时及步行后足踝部疼痛。入院查体：患儿一般状况好，体型偏胖，右足背、踝部、足跟、小腿、胭窝瘢痕增生挛缩，瘢痕张力线呈纵行、张力大，瘢痕无充血但是未软化；足踝部关节畸形脱位，前足(包括足掌及各趾)向外侧旋转100°～110°，同时向近侧挛缩；足跟向外侧旋转约70°，同时向近侧挛缩；站立时足跟及跖骨远离地面，由距骨及跗骨负重。CT片显示：右足跟距关节脱位，距骨、跗骨、跖骨之间及各跗骨之间的位置关系都不正常，(与健侧相比)右足所有骨质发育均差、体积小、骨密度低、形态异常(图1)。
2.治疗方法
2014年5月12日全麻下行右足瘢痕松解、克式针置入及植皮术，术中沿足背、小腿远端、足跟三者之间的瘢痕粘连处切开，术中注意观察层次，切开范围局限于瘢痕深面至皮下组织，尽量不使肌腱、关节及骨组织外露，没有做肌腱切断延长、没有做关节囊切开松解；一边手法牵引足趾及足跟，一边切开、松解瘢痕粘连。术中切开瘢痕后发现足跟及前足均处于习惯性脱位状态，将其勉强牵拉至相对正常位置后不能维持稳定性；于右小腿中段横向或斜向留置直径2.5mm克氏针1枚、直径3.0mm克氏针2枚，于右足跖骨横向、斜向留置直径2.5mm克氏针3枚，跟骨横向留置直径3.0克氏针1枚，在跟骨与跖骨之间留置一个u形克氏针，将二者作分离式牵引；以克氏针为支点，用橡皮筋在小腿、跟骨及前足跖骨克氏针之间作桥接，将前足向正常位置(内旋、跖屈)牵引。瘢痕松解完毕至牵引装置安装结束，足踝部没有肌腱、骨、关节外露，形成的创面植中厚皮打包固定；在跟骨处交叉留置3枚直径1.0mm克氏针，两端折弯，末端束状结扎，为跟骨牵引锚，备用；右胭窝、小腿近段的纵向索条状瘢痕用4对连续z成形皮瓣修复。术毕用无菌纱布及棉垫加压包扎右下肢术区，石膏托固定右膝关节于伸直位、踝关节于90°位。因为患者右踝关节的各骨质发育差、骨质之间没有发育形成正常的关节面及韧带联系，因此术中没有作即时影像检查试图解剖复位。
3.结果
术后11d首次更换敷料，见足踝部皮片全部成活，胭窝小腿皮瓣全部成活。清洁消毒后继续维持原位置加压包扎、石膏托固定(图2)。术后25d，在术中留置的克氏针基础上制作牵引架，将各足趾及跖骨头向拉长、跖屈、内旋方向牵引；将足跟向内旋、拉长方向牵引(图3)。术后78d，右足各足趾及足跟复位，足踝部及足背植皮区明显扩张(图4)；拆除牵引架出院，夜间应用石膏托固定踝关节于90°位(图5)，白天逐渐下地负重。2015年1月27日，瘢痕松解植皮术后260d、牵引架拆除术后182d，患者右足外形、功能较术前明显改善，手术植皮区轻度回缩，步行时及步行后右足踝无酸困、疼痛，CT片显示：右足踝各关节基本复位，骨骼体积及骨密度较术前改善(图6)。
4.讨论
秦泗河等认为跟腱挛缩马蹄足形成的原因是多方面的，其中股四头肌瘫痪是主要原因之一。股四头肌瘫痪后站立或行走时为防止膝关节跪跌，小腿三头肌高度紧张，向后牵拉股骨内外髁及胫骨上段，久之跟腱挛缩。秦泗河将马蹄足畸形分为4型：跟腱挛缩型，跗骨高弓型，跖骨头下垂型和混合型；并分析了马蹄足畸形的6种特殊表现形式：隐性马蹄，下垂样马蹄(马蹄和膝反屈畸形共存)，下垂足，腓肠肌挛缩性马蹄足，跟腱瘫痪性马蹄足，伪性马蹄足。根据不同的类型制定相应的手术方案。
本例患者的病因，发病机制，表现形式都有很大的特殊性。该患者没有股四头肌、胫骨前肌的瘫痪。原因是婴幼儿期小腿、足部深度烧伤处理不当或延误治疗，导致小腿及足踝部严重瘢痕挛缩，在生长发育期间局部发育受阻，数年以后出现瘢痕挛缩与发育障碍的复合畸形，前足及足跟均外旋、外翻、短缩，足负重点异常，足负重及行走步态类似于摇椅，严重影响患者的功能、外形、心理等。
传统的马蹄足治疗方案强调肌腱松解、延长、转位，截骨，关节融合，骨牵引等手段。本例患者在分析病因及畸形现状的前提下，采用瘢痕松解植皮联合骨牵引的治疗方案。
本例患者没有做关节融合，主要原因有三：一是足踝部骨质发育差，每一块骨骼的体积都明显小于健侧，如果做关节融合切除部分骨质，势必使相应骨质更小，加剧患侧肢体短缩；二是关节融合可能破坏骨骺，影响骨骼体积及形状的进一步发育；三是通过瘢痕松解植皮及牵引治疗，使足踝部每一块骨骼都位于相对正常的位置，在负重行走的应力刺激下，可能更有利于相应骨骼、关节的发育。
严重的瘢痕挛缩畸形，在瘢痕松解植皮术后因为术区回缩，畸形容易复发，本例患者更由于其足踝部没有形成正常的骨关节结构，术中不能形成常规意义上的关节复位，甚至即便在术中固定于某一相对正常位置，术后拆除固定材料后畸形也极易复发。因此，这种病例治疗的目标不仅仅是术中瘢痕挛缩松解，更重要的是术后维持关节稳定性、为骨关节向正常位置发育提供条件。本例患者采用了手术松解挛缩联合骨牵引的治疗，可以有效的避免术中过度瘢痕松解，减轻手术创伤；避免术后术区瘢痕回缩、畸形复发，改善手术效果；诱导骨关节向正常位置发育。
传统的马蹄足伊氏架牵引治疗，没有提到足趾的牵引。本例患者因为足趾挛缩严重，我们在足跟、跖骨牵引同时做足趾的拉长、内旋方向牵引。在每个足趾末节采用双克氏针、十字交叉置入，末端束状捆绑结扎作为牵引锚，有效解决了足趾单克氏针牵引导致的疼痛、切割、针孔感染等问题。在该病例观察到，严重马蹄足畸形同期作足趾牵引是有价值的，有助于前足复位，对足功能改善有帮助。
该方法的缺点是需要一个相对长的牵引周期，3～6个月，甚至更长时间，部分患者不容易接受。 (侯春胜 安关文 郝红飞)
[关键词]足；烧伤；畸形；骨牵引；皮肤移植
[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2016)06-0019-03
2014年5月，笔者单位收治了1例罕见的幼年烧伤后严重足畸形患者，给予手术及牵引治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1.病例资料
患者，女性，12岁，出生后4月被开水烫伤右下肢，于当地医院住院治疗，具体烧伤深度及治疗用药不详，创面自然愈合后右足、踝、小腿及胭窝部有瘢痕增生挛缩畸形，未做过正规的抗瘢痕治疗及手术整形。患儿近2年右足畸形逐渐加重，步行时及步行后足踝部疼痛。入院查体：患儿一般状况好，体型偏胖，右足背、踝部、足跟、小腿、胭窝瘢痕增生挛缩，瘢痕张力线呈纵行、张力大，瘢痕无充血但是未软化；足踝部关节畸形脱位，前足(包括足掌及各趾)向外侧旋转100°～110°，同时向近侧挛缩；足跟向外侧旋转约70°，同时向近侧挛缩；站立时足跟及跖骨远离地面，由距骨及跗骨负重。CT片显示：右足跟距关节脱位，距骨、跗骨、跖骨之间及各跗骨之间的位置关系都不正常，(与健侧相比)右足所有骨质发育均差、体积小、骨密度低、形态异常(图1)。
2.治疗方法
2014年5月12日全麻下行右足瘢痕松解、克式针置入及植皮术，术中沿足背、小腿远端、足跟三者之间的瘢痕粘连处切开，术中注意观察层次，切开范围局限于瘢痕深面至皮下组织，尽量不使肌腱、关节及骨组织外露，没有做肌腱切断延长、没有做关节囊切开松解；一边手法牵引足趾及足跟，一边切开、松解瘢痕粘连。术中切开瘢痕后发现足跟及前足均处于习惯性脱位状态，将其勉强牵拉至相对正常位置后不能维持稳定性；于右小腿中段横向或斜向留置直径2.5mm克氏针1枚、直径3.0mm克氏针2枚，于右足跖骨横向、斜向留置直径2.5mm克氏针3枚，跟骨横向留置直径3.0克氏针1枚，在跟骨与跖骨之间留置一个u形克氏针，将二者作分离式牵引；以克氏针为支点，用橡皮筋在小腿、跟骨及前足跖骨克氏针之间作桥接，将前足向正常位置(内旋、跖屈)牵引。瘢痕松解完毕至牵引装置安装结束，足踝部没有肌腱、骨、关节外露，形成的创面植中厚皮打包固定；在跟骨处交叉留置3枚直径1.0mm克氏针，两端折弯，末端束状结扎，为跟骨牵引锚，备用；右胭窝、小腿近段的纵向索条状瘢痕用4对连续z成形皮瓣修复。术毕用无菌纱布及棉垫加压包扎右下肢术区，石膏托固定右膝关节于伸直位、踝关节于90°位。因为患者右踝关节的各骨质发育差、骨质之间没有发育形成正常的关节面及韧带联系，因此术中没有作即时影像检查试图解剖复位。
3.结果
术后11d首次更换敷料，见足踝部皮片全部成活，胭窝小腿皮瓣全部成活。清洁消毒后继续维持原位置加压包扎、石膏托固定(图2)。术后25d，在术中留置的克氏针基础上制作牵引架，将各足趾及跖骨头向拉长、跖屈、内旋方向牵引；将足跟向内旋、拉长方向牵引(图3)。术后78d，右足各足趾及足跟复位，足踝部及足背植皮区明显扩张(图4)；拆除牵引架出院，夜间应用石膏托固定踝关节于90°位(图5)，白天逐渐下地负重。2015年1月27日，瘢痕松解植皮术后260d、牵引架拆除术后182d，患者右足外形、功能较术前明显改善，手术植皮区轻度回缩，步行时及步行后右足踝无酸困、疼痛，CT片显示：右足踝各关节基本复位，骨骼体积及骨密度较术前改善(图6)。
4.讨论
秦泗河等认为跟腱挛缩马蹄足形成的原因是多方面的，其中股四头肌瘫痪是主要原因之一。股四头肌瘫痪后站立或行走时为防止膝关节跪跌，小腿三头肌高度紧张，向后牵拉股骨内外髁及胫骨上段，久之跟腱挛缩。秦泗河将马蹄足畸形分为4型：跟腱挛缩型，跗骨高弓型，跖骨头下垂型和混合型；并分析了马蹄足畸形的6种特殊表现形式：隐性马蹄，下垂样马蹄(马蹄和膝反屈畸形共存)，下垂足，腓肠肌挛缩性马蹄足，跟腱瘫痪性马蹄足，伪性马蹄足。根据不同的类型制定相应的手术方案。
本例患者的病因，发病机制，表现形式都有很大的特殊性。该患者没有股四头肌、胫骨前肌的瘫痪。原因是婴幼儿期小腿、足部深度烧伤处理不当或延误治疗，导致小腿及足踝部严重瘢痕挛缩，在生长发育期间局部发育受阻，数年以后出现瘢痕挛缩与发育障碍的复合畸形，前足及足跟均外旋、外翻、短缩，足负重点异常，足负重及行走步态类似于摇椅，严重影响患者的功能、外形、心理等。
传统的马蹄足治疗方案强调肌腱松解、延长、转位，截骨，关节融合，骨牵引等手段。本例患者在分析病因及畸形现状的前提下，采用瘢痕松解植皮联合骨牵引的治疗方案。
本例患者没有做关节融合，主要原因有三：一是足踝部骨质发育差，每一块骨骼的体积都明显小于健侧，如果做关节融合切除部分骨质，势必使相应骨质更小，加剧患侧肢体短缩；二是关节融合可能破坏骨骺，影响骨骼体积及形状的进一步发育；三是通过瘢痕松解植皮及牵引治疗，使足踝部每一块骨骼都位于相对正常的位置，在负重行走的应力刺激下，可能更有利于相应骨骼、关节的发育。
严重的瘢痕挛缩畸形，在瘢痕松解植皮术后因为术区回缩，畸形容易复发，本例患者更由于其足踝部没有形成正常的骨关节结构，术中不能形成常规意义上的关节复位，甚至即便在术中固定于某一相对正常位置，术后拆除固定材料后畸形也极易复发。因此，这种病例治疗的目标不仅仅是术中瘢痕挛缩松解，更重要的是术后维持关节稳定性、为骨关节向正常位置发育提供条件。本例患者采用了手术松解挛缩联合骨牵引的治疗，可以有效的避免术中过度瘢痕松解，减轻手术创伤；避免术后术区瘢痕回缩、畸形复发，改善手术效果；诱导骨关节向正常位置发育。
传统的马蹄足伊氏架牵引治疗，没有提到足趾的牵引。本例患者因为足趾挛缩严重，我们在足跟、跖骨牵引同时做足趾的拉长、内旋方向牵引。在每个足趾末节采用双克氏针、十字交叉置入，末端束状捆绑结扎作为牵引锚，有效解决了足趾单克氏针牵引导致的疼痛、切割、针孔感染等问题。在该病例观察到，严重马蹄足畸形同期作足趾牵引是有价值的，有助于前足复位，对足功能改善有帮助。
该方法的缺点是需要一个相对长的牵引周期，3～6个月，甚至更长时间，部分患者不容易接受。 (侯春胜 安关文 郝红飞)