瘢痕疙瘩的诊疗指南建议(1)
[摘要]该文在国内首次提出了瘢痕疙瘩的诊疗指南建议，内容包括：瘢痕疙瘩的诊断标准，瘢痕疙瘩的鉴别诊断，根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法，明确瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法，选择早期手术为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩，转变传统观念接受瘢痕的放射治疗，不能泛用“瘢痕体质”的概念，细致沟通、医患配合、定期复诊、动态综合疗法治疗瘢痕疙瘩等，对规范我国瘢痕疙瘩诊疗、保障瘢痕疙瘩患者得到正确的治疗具有重要意义。
[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2016)06-0038-03
瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后，以胶原过度沉积、超出最初损伤边缘呈浸润性生长、具有持续性强大增生力为特点的真皮纤维化疾病，一般较少自行消退，多数将伴随着患者的一生，越长越大，并可能出现破溃感染、严重的痒痛不适，造成患者终生的痛苦。因此，临床上十分重视对瘢痕疙瘩的诊疗。由于不同学者对瘢痕疙瘩的认识不同，临床上存在着对瘢痕疙瘩诊疗的混乱，使一些瘢痕疙瘩患者得不到较好的诊疗而失去治疗良机。提出我国关于瘢痕疙瘩的诊疗指南建议，是规范我国瘢痕疙瘩诊疗、保障瘢痕疙瘩患者正确治疗的重要措施，现将我的认识介绍如下，供大家参考。
1.瘢痕疙瘩的诊断
目前瘢痕疙瘩的诊断标准主要是临床标准，一般应当符合以下条件：①肿块隆起于皮肤表面，坚硬，表面光滑发亮，界限欠规则，1年内无退缩征象；②病变超过原始损伤边缘，向周围正常组织发生浸润，呈蟹足状生长；③具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状，无自愈倾向，不能自行消退；④单纯手术切除后极易复发，且复发范围可超过原瘢痕范围；⑤病理学检查证实瘢痕疙瘩组织内有胶原及基质成分的大量沉积，成纤维细胞很多，并有分裂相。
2.瘢痕疙瘩的鉴别诊断
临床上，瘢痕疙瘩需要与增生性瘢痕、慢性肉芽肿、皮肤隆突性纤维细胞肉瘤等进行鉴别，最常见的是与增生性瘢痕进行鉴别。
目前，许多外科医生都不能准确地应用增生性瘢痕和瘢痕疙瘩这两个概念，其实二者临床特点有显著的不同：增生性瘢痕可发生于任何年龄及皮肤损害的任何部位，有明显损伤、烧伤史，瘢痕早期呈增生状态，充血水肿，色泽鲜红或暗红，稍高起皮面，边界不超越损伤范围，痒痛难忍，常有抓痕，6～12个月后有自然消退趋势，持续加压治疗数月效果好，单纯手术切除很少复发；而瘢痕疙瘩多见于3岁以上青少年，有轻微或明显损伤或无可察觉的损伤史，以前胸、肩背、上臂、下颌、耳、耻骨区及关节等部位好发，病变呈暗紫色质硬肿块，高出皮面，边缘向正常皮肤侵袭性持续生长，超出损伤范围，一般无自然消退趋势，但部分病变中心可变平退化，发红、痛痒持久，患者心理负担重，加压治疗多无效，单纯手术后易于复发，范围较原病变范围更大。需强调的是这两种病变的鉴别主要是依靠临床表现，早期在临床特征上难以区别，可通过详细询问病史，包括致病原因、演变过程、局部刺激因素、对各种治疗的反应，做出排除或肯定瘢痕疙瘩的诊断。
3.根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法
2007年蔡景龙根据对瘢痕疙瘩的研究，提出了瘢痕疙瘩的临床分类方法，以指导瘢痕疙瘩的治疗方法的选择。要点是：根据瘢痕疙瘩发生的部位、数量，将瘢痕疙瘩患者分为单部位单发(一个部位发生一处瘢痕疙瘩病变)、多部位单发(二个或二个以上部位发生一处瘢痕疙瘩病变)、单部位多发(一个部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变)及多部位多发(二个或二个以上部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变)四大类。根据瘢痕疙瘩病变的面积和厚度，将瘢痕疙瘩单发病变分为四个亚类：小面积薄型：指厚度<5mm、可以直接切除缝合或适合冷冻、激光、放射及瘢痕内药物注射治疗；小面积厚型：指厚度>5mm、主要适合于手术+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗；大面积薄型：指厚度<5mm，不能直接切除缝合，需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣、皮肤软组织扩张术或植皮术+放射治疗修复创面、预防复发，或适合于单纯应用激光、放射及/和瘢痕内药物注射治疗；大面积厚型：指厚度>5mm，需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或植皮术修复+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗，不适合于冷冻、激光或放射治疗。根据瘢痕疙瘩病变数量，将瘢痕疙瘩多发病变分为两个亚类：孤立多发：包括多部位单发、单部位多发及多部位多发的孤立性病变，适合参照单发病变分次治疗，逐步消除病变；弥散多发：包括单部位多发及多部位多发大小不等或融合成片的弥散性病变，适合采用全身治疗方法或参照单发病变分次治疗，逐步消除病变。
4.明确瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法
瘢痕疙瘩的治疗方法较多，分为手术方法和非手术方法。在众多的治疗方法中如何选择瘢痕疙瘩的治疗方法？我认为应当从两个方面考虑，一是根据各种治疗方法的适应证和禁忌证、操作风险、疗效和并发症方面考虑选择，一是从瘢痕疙瘩具体的病情考虑。对于前者，应当区分出瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法，对于后者，应当根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法。
目前，瘢痕疙瘩的治疗以手术切除病变、瘢痕内药物注射和放射治疗为主要方法，通常采用是以手术切除病变为主的综合治疗，效果较好。如术前放射治疗手术切除切口边缘注射糖皮质激素压力疗法、手术切除预防性放疗外用药物口服药物等方法。手术方法应根据病变大小和周围组织情况选用瘢痕疙瘩切除缝合术，瘢痕疙瘩切除局部皮瓣、扩张皮瓣或游离皮瓣转移术或瘢痕疙瘩切除游离植皮术。单纯采用瘢痕内注射长效肾上腺质激素为主的药物及放射治疗主要用于小面积、较薄的瘢痕疙瘩治疗。放射治疗多用于手术后瘢痕疙瘩复发的预防，现在也可以用于较薄的瘢痕疙瘩的治疗。药物口服、硅凝胶外用、激光治疗、加压疗法等，通常作为瘢痕疙瘩手术、放射治疗及瘢痕内药物注射治疗的辅助措施。
预防瘢痕疙瘩复发，早期治疗瘢痕疙瘩复发，是瘢痕疙瘩治疗中必须重视的问题，因为无论采用何种方法，瘢痕疙瘩都可能复发，有时甚至比原来的大，尤其是单纯手术后复发率很高，如没有特殊处理措施，应避免行单纯手术治疗，只有准备了预防瘢痕复发的措施，如术后即时或早期放射治疗、应用5氟尿嘧啶或丝裂霉素c等化学药物浸泡冲洗切口等，才考虑手术治疗。为此，应当做好与瘢痕疙瘩患者的沟通交流、加强随访，实行瘢痕疙瘩防治的动态综合治疗，方能获得较好效果。
[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2016)06-0038-03
瘢痕疙瘩是继发于皮肤损伤后，以胶原过度沉积、超出最初损伤边缘呈浸润性生长、具有持续性强大增生力为特点的真皮纤维化疾病，一般较少自行消退，多数将伴随着患者的一生，越长越大，并可能出现破溃感染、严重的痒痛不适，造成患者终生的痛苦。因此，临床上十分重视对瘢痕疙瘩的诊疗。由于不同学者对瘢痕疙瘩的认识不同，临床上存在着对瘢痕疙瘩诊疗的混乱，使一些瘢痕疙瘩患者得不到较好的诊疗而失去治疗良机。提出我国关于瘢痕疙瘩的诊疗指南建议，是规范我国瘢痕疙瘩诊疗、保障瘢痕疙瘩患者正确治疗的重要措施，现将我的认识介绍如下，供大家参考。
1.瘢痕疙瘩的诊断
目前瘢痕疙瘩的诊断标准主要是临床标准，一般应当符合以下条件：①肿块隆起于皮肤表面，坚硬，表面光滑发亮，界限欠规则，1年内无退缩征象；②病变超过原始损伤边缘，向周围正常组织发生浸润，呈蟹足状生长；③具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状，无自愈倾向，不能自行消退；④单纯手术切除后极易复发，且复发范围可超过原瘢痕范围；⑤病理学检查证实瘢痕疙瘩组织内有胶原及基质成分的大量沉积，成纤维细胞很多，并有分裂相。
2.瘢痕疙瘩的鉴别诊断
临床上，瘢痕疙瘩需要与增生性瘢痕、慢性肉芽肿、皮肤隆突性纤维细胞肉瘤等进行鉴别，最常见的是与增生性瘢痕进行鉴别。
目前，许多外科医生都不能准确地应用增生性瘢痕和瘢痕疙瘩这两个概念，其实二者临床特点有显著的不同：增生性瘢痕可发生于任何年龄及皮肤损害的任何部位，有明显损伤、烧伤史，瘢痕早期呈增生状态，充血水肿，色泽鲜红或暗红，稍高起皮面，边界不超越损伤范围，痒痛难忍，常有抓痕，6～12个月后有自然消退趋势，持续加压治疗数月效果好，单纯手术切除很少复发；而瘢痕疙瘩多见于3岁以上青少年，有轻微或明显损伤或无可察觉的损伤史，以前胸、肩背、上臂、下颌、耳、耻骨区及关节等部位好发，病变呈暗紫色质硬肿块，高出皮面，边缘向正常皮肤侵袭性持续生长，超出损伤范围，一般无自然消退趋势，但部分病变中心可变平退化，发红、痛痒持久，患者心理负担重，加压治疗多无效，单纯手术后易于复发，范围较原病变范围更大。需强调的是这两种病变的鉴别主要是依靠临床表现，早期在临床特征上难以区别，可通过详细询问病史，包括致病原因、演变过程、局部刺激因素、对各种治疗的反应，做出排除或肯定瘢痕疙瘩的诊断。
3.根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法
2007年蔡景龙根据对瘢痕疙瘩的研究，提出了瘢痕疙瘩的临床分类方法，以指导瘢痕疙瘩的治疗方法的选择。要点是：根据瘢痕疙瘩发生的部位、数量，将瘢痕疙瘩患者分为单部位单发(一个部位发生一处瘢痕疙瘩病变)、多部位单发(二个或二个以上部位发生一处瘢痕疙瘩病变)、单部位多发(一个部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变)及多部位多发(二个或二个以上部位发生二处或二处以上瘢痕疙瘩病变)四大类。根据瘢痕疙瘩病变的面积和厚度，将瘢痕疙瘩单发病变分为四个亚类：小面积薄型：指厚度<5mm、可以直接切除缝合或适合冷冻、激光、放射及瘢痕内药物注射治疗；小面积厚型：指厚度>5mm、主要适合于手术+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗；大面积薄型：指厚度<5mm，不能直接切除缝合，需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣、皮肤软组织扩张术或植皮术+放射治疗修复创面、预防复发，或适合于单纯应用激光、放射及/和瘢痕内药物注射治疗；大面积厚型：指厚度>5mm，需要分次切除病变或病变切除后采用皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或植皮术修复+放射或瘢痕内药物注射为主的综合治疗，不适合于冷冻、激光或放射治疗。根据瘢痕疙瘩病变数量，将瘢痕疙瘩多发病变分为两个亚类：孤立多发：包括多部位单发、单部位多发及多部位多发的孤立性病变，适合参照单发病变分次治疗，逐步消除病变；弥散多发：包括单部位多发及多部位多发大小不等或融合成片的弥散性病变，适合采用全身治疗方法或参照单发病变分次治疗，逐步消除病变。
4.明确瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法
瘢痕疙瘩的治疗方法较多，分为手术方法和非手术方法。在众多的治疗方法中如何选择瘢痕疙瘩的治疗方法？我认为应当从两个方面考虑，一是根据各种治疗方法的适应证和禁忌证、操作风险、疗效和并发症方面考虑选择，一是从瘢痕疙瘩具体的病情考虑。对于前者，应当区分出瘢痕疙瘩治疗的主要方法和辅助方法，对于后者，应当根据瘢痕疙瘩的临床分类选择瘢痕疙瘩治疗方法。
目前，瘢痕疙瘩的治疗以手术切除病变、瘢痕内药物注射和放射治疗为主要方法，通常采用是以手术切除病变为主的综合治疗，效果较好。如术前放射治疗手术切除切口边缘注射糖皮质激素压力疗法、手术切除预防性放疗外用药物口服药物等方法。手术方法应根据病变大小和周围组织情况选用瘢痕疙瘩切除缝合术，瘢痕疙瘩切除局部皮瓣、扩张皮瓣或游离皮瓣转移术或瘢痕疙瘩切除游离植皮术。单纯采用瘢痕内注射长效肾上腺质激素为主的药物及放射治疗主要用于小面积、较薄的瘢痕疙瘩治疗。放射治疗多用于手术后瘢痕疙瘩复发的预防，现在也可以用于较薄的瘢痕疙瘩的治疗。药物口服、硅凝胶外用、激光治疗、加压疗法等，通常作为瘢痕疙瘩手术、放射治疗及瘢痕内药物注射治疗的辅助措施。
预防瘢痕疙瘩复发，早期治疗瘢痕疙瘩复发，是瘢痕疙瘩治疗中必须重视的问题，因为无论采用何种方法，瘢痕疙瘩都可能复发，有时甚至比原来的大，尤其是单纯手术后复发率很高，如没有特殊处理措施，应避免行单纯手术治疗，只有准备了预防瘢痕复发的措施，如术后即时或早期放射治疗、应用5氟尿嘧啶或丝裂霉素c等化学药物浸泡冲洗切口等，才考虑手术治疗。为此，应当做好与瘢痕疙瘩患者的沟通交流、加强随访，实行瘢痕疙瘩防治的动态综合治疗，方能获得较好效果。