微切口涡轮钻拔除下颌完全埋伏阻生智齿的临床评价
[摘要]目的：探讨应用微小切口与涡轮钻切割等微创技术拔除下颌完全埋伏阻生智齿的临床效果。方法：随机筛选2014年以来采用微小切口与涡轮钻切割法的拔牙病例204例，和2010年以前采用传统切口与锤凿法的拔牙病例201例进行回访，对照评估表进行评分和统计学分析。结果：微切口与涡轮钻切割法拔除下颌完全埋伏阻生齿，不仅省时省力，而且术后并发症与术后反应显著减少，患者感受更为舒适。结论：在下颌完全埋伏阻生齿拔除术中，可临床推广使用微切口与涡轮钻切割技术。
[关键词]阻生齿；智齿拔除；微创；涡轮钻；微切口
[中图分类号]R782.11 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2017)06-0052-03
阻生智齿拔除术是口腔外科门诊常见的比较困难的拔牙手术，特别是对于完全埋伏的阻生智齿，采用锤击增隙挺松或劈冠凿骨等传统拔牙方法，常常会遇到困难，不仅费时费力，有时还会导致牙齿滑脱、面部肿疼、颞下颌关节和神经损伤等各种并发症。
近年来，微创拔牙工具的研发与应用，使得通过微小切口和少量去骨对患牙进行分割拔除成为可能。该技术不仅具有创口小、出血少、术后并发症少等优点，而且降低了拔牙的技术难度，显著减轻了患者拔牙时的不适和恐惧感，尤其在完全埋伏的阻生智齿拔除中更具有明显优势，也促进了拔牙技术向着微创化、舒适化和更加人性化的方向发展。2009年底，笔者科室引入45°反角涡轮手机(图1A)后，开始探索微切口与涡轮钻切割拔牙方法，取得了满意的临床效果。现对2014年以来采用微切口与涡轮钻切割法拔牙的患者，与2010年以前采用传统锤凿法拔牙的患者进行电话回访，对照评估表进行评分和统计学分析。
1资料和方法
1.1一般资料：纳入标准：根据阻生齿知情同意书中牙片或全景片选取低位下颌阻生智齿，要求：①垂直、倾斜或水平阻生智齿的牙冠高点低于相邻第2磨牙颈部水平；②下颌升支前缘与牙槽骨连续于相邻第2磨牙颈部水平；③阻生齿完全埋伏于下颌骨体部与升支内；④阻生齿被完全拔除；⑤患者对拔牙过程及术后情况回复确切。对符合条件的病例，依据调查表进行回访，获得有完整资料的病历405份，进行统计分析。
1.2拔牙方法
1.2.1微创拔牙组：根据x线影像(图1B)提示和临床检查，沿下颌第2磨牙颊舌侧龈缘切开，向远中磨牙后垫偏外侧方向延长切口5～10mm，状如“Y”形，骨膜下分离暴露第2磨牙远中部分骨面(图lC)，NSK高速涡轮反角手机，转速300000r/min，配专用的24mm长裂钻，先磨除部分覆盖在牙冠表面的牙槽骨组织，开窗口5min×8mm，使阻生齿牙冠上方和颊侧部分显露，沿颊舌向与近远中向横断牙冠(图1D)，先分次挺出前部牙冠，再向近中牵引出后部牙体，分割取出余留牙体(图1E)，牙槽骨基本保存完整(图IF)，创口缝合1～2针(图1G)，术后7d拆线，1月后牙槽黏膜正常(图1H)。
1.2.2传统拔牙组：一般需在第2磨牙颊侧近中向前庭沟方向做角型斜切口，并向后延长至远中磨牙后垫方向，切开粘骨膜，先用圆骨凿凿除部分覆盖在牙体表面和颊侧的骨组织，暴露至牙冠外形高点，解决部分骨阻力，再将双面骨凿置于牙冠(发育沟)上，斜形劈开牙冠，用直挺楔入裂缝增隙，先挺出后半部分根冠，解决牙根部阻力后，再取出前部牙冠，缝合3～4针，术后7d拆线。
1.3评价及统计方法：参考疼痛量化评分方法，对两种拔牙方法的手术时间、术后疼痛、肿胀反应、抗生素使用和有无其他并发症等，进行记录评分。
1.3.1手术时间：从开始分离牙龈到缝合结束计算，“1”表示时间在5～10min内；“2”表示在11～30min内；“3”表示在30min以上。
1.3.2术后疼痛按照主诉疼痛程度评估法(vRs)进行评判：“0”表示无痛；“1”表示虽疼痛但完全可以忍受，不需服镇痛药；“2”疼痛明显不能忍受，需用镇痛药；“3”疼痛剧烈，用镇痛药仍难忍受，严重影响饮食睡眠。
1.3.3肿胀程度：“0”表示术后无肿胀；“1”表示拔牙术后轻微肿胀，不影响饮食言语；“2”表示拔牙术后肿胀明显，面型不对称，1周内恢复正常；“3”表示拔牙术后肿胀经抗炎消肿治疗1周后仍有张口困难，影响饮食言语。
1.3.4抗生素使用情况：“0”表示术后未用抗生素；“1”表示僅口服了少量抗生素；“2”表示除口服抗生素外，尚进行输液抗炎治疗3d以内，1周内好转；“3”表示输液抗炎治疗3d以上仍有明显肿痛症状。
1.3.5其它并发症：如术后出血(需再次入院清创缝合)、干槽症、下唇麻木等，“0”表示无，“1”表示至少有其中一种。
1.4统计学分析：所得数据均经SSPS 10.0统计软件处理，进行两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。
2结果
多数患者由于恐惧，对拔牙手术时间未予关注，记忆描述不够准确，受主观拔牙感受和手术顺利程度等多种因素影响，与手术记录时间差异较大。传统拔牙方法劈冠时，容易出现牙冠上半部劈裂，拔牙更费时费力(P<0.01)。虽然术后疼痛程度与个体感受和承受能力有异，但是两组间仍显示有明显差异(P<0.01)。微创拔牙组不仅术后肿胀反应明显减少，而且反应程度较轻。相应地，抗生素的使用和其他并发症也明显减少(P<0.01)，见表1。
3讨论
自1926年Winter提出下颌阻生智齿分类法和拔牙法，和稍后Pell报道的劈开拔牙法，以及此后相应的牙挺和骨凿的研发与应用，使用锤凿方法拔除阻生齿在此后相当长的时间里，被世界大多数牙槽外科医生所推崇，并由此衍生形成凿骨劈冠法、增隙法、后推法、去除舌侧骨板法等多种拔牙流派，以及连续叩法、闪击法和锤击手法等，至今在口腔外科教科书中尚处于领袖地位，在国内大多数口腔外科临床中仍被广泛应用。
但是，传统的锤凿法特别是对于完全埋伏的阻生智齿，由于牙冠位置低或偏斜，术中需要去除更多的牙槽骨，扩大手术切口和翻瓣的范围，在使用骨凿去骨或劈冠时，还常因骨凿放置的部位、劈凿的方向和锤击力量的大小、牙齿结构与年龄差异等诸多因素不易掌握，从而导致拔除牙非常困难，拔牙创伤过大，或者时间过长。术中的敲、凿、劈、撬等机械动作，往往带来术后肿胀疼痛，再加上敲击时的震动声和视觉上的威胁感，让患者及周围人群对拔牙心生恐惧。
Kilpafrik在1958年报道用高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿，尤其是45°反角涡轮手机和24mm加长钻针的使用，使该技术迅速得到应用和推广。多数文献由于没有明确的病例选择标准，评价方法较主观，认为涡轮钻拔牙法可以缩短手术时间，拔牙创伤小，术后并发症少等观点而引发争议。通过本研究和作者的临床体会，比较赞同王霄等的看法，涡轮钻磨除法在拔除低位阻生齿时具有明显优势。主要体现在以下几个方面：①设计切口小：锤凿法往往需延长近远中切口或近中作辅助角型斜切口，这样不仅增加了软组织创伤，也增加了出血和术后肿痛程度，而涡轮钻可从上方的小窗口内对阻生齿垂直进行多次切割；②牙体分割可控：对于低位阻生齿，传统劈冠受劈开的位置、角度、方向、力量大小与力的作用时间、牙齿周围阻力以及患者的年龄、性别、和术者的经验等很多因素影响，操作不当容易将阻生齿上半部分牙冠劈裂而增加拔牙难度。相反，涡轮钻可以按术者意图对牙体随意切割，很容易解除邻牙和骨阻力；③保留更多牙槽骨：锤凿法因为要显露阻生齿需要除去更多的颊侧骨板，也常造成舌侧骨板胀裂，导致牙槽骨缺损，使术后疼痛和第2磨牙症状加重；④减轻恐惧与不适：涡轮钻法如同补牙，避免了锤子敲击的震动与不适，提高了患者对治疗的认同感和对医生的信任度，对改善医患关系亦有积极意义。
虽然，高速涡轮钻使用不当容易绞伤软组织，灼伤牙槽骨引起术后剧痛或骨坏死，强气流可能引起皮下或中膈气肿等并发症，但是，只要术前对阻生齿的充分评估，术中仔细操作，不要过多剥离舌侧黏骨膜瓣，配备专门喷水系统冷却，不仅可预防此类并发症，而且可达到事半功倍的临床效果。
[收稿日期]2017-03-02
[修回日期]2017-05-10
编辑/李阳利 (陈志方 韦奎)
[关键词]阻生齿；智齿拔除；微创；涡轮钻；微切口
[中图分类号]R782.11 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2017)06-0052-03
阻生智齿拔除术是口腔外科门诊常见的比较困难的拔牙手术，特别是对于完全埋伏的阻生智齿，采用锤击增隙挺松或劈冠凿骨等传统拔牙方法，常常会遇到困难，不仅费时费力，有时还会导致牙齿滑脱、面部肿疼、颞下颌关节和神经损伤等各种并发症。
近年来，微创拔牙工具的研发与应用，使得通过微小切口和少量去骨对患牙进行分割拔除成为可能。该技术不仅具有创口小、出血少、术后并发症少等优点，而且降低了拔牙的技术难度，显著减轻了患者拔牙时的不适和恐惧感，尤其在完全埋伏的阻生智齿拔除中更具有明显优势，也促进了拔牙技术向着微创化、舒适化和更加人性化的方向发展。2009年底，笔者科室引入45°反角涡轮手机(图1A)后，开始探索微切口与涡轮钻切割拔牙方法，取得了满意的临床效果。现对2014年以来采用微切口与涡轮钻切割法拔牙的患者，与2010年以前采用传统锤凿法拔牙的患者进行电话回访，对照评估表进行评分和统计学分析。
1资料和方法
1.1一般资料：纳入标准：根据阻生齿知情同意书中牙片或全景片选取低位下颌阻生智齿，要求：①垂直、倾斜或水平阻生智齿的牙冠高点低于相邻第2磨牙颈部水平；②下颌升支前缘与牙槽骨连续于相邻第2磨牙颈部水平；③阻生齿完全埋伏于下颌骨体部与升支内；④阻生齿被完全拔除；⑤患者对拔牙过程及术后情况回复确切。对符合条件的病例，依据调查表进行回访，获得有完整资料的病历405份，进行统计分析。
1.2拔牙方法
1.2.1微创拔牙组：根据x线影像(图1B)提示和临床检查，沿下颌第2磨牙颊舌侧龈缘切开，向远中磨牙后垫偏外侧方向延长切口5～10mm，状如“Y”形，骨膜下分离暴露第2磨牙远中部分骨面(图lC)，NSK高速涡轮反角手机，转速300000r/min，配专用的24mm长裂钻，先磨除部分覆盖在牙冠表面的牙槽骨组织，开窗口5min×8mm，使阻生齿牙冠上方和颊侧部分显露，沿颊舌向与近远中向横断牙冠(图1D)，先分次挺出前部牙冠，再向近中牵引出后部牙体，分割取出余留牙体(图1E)，牙槽骨基本保存完整(图IF)，创口缝合1～2针(图1G)，术后7d拆线，1月后牙槽黏膜正常(图1H)。
1.2.2传统拔牙组：一般需在第2磨牙颊侧近中向前庭沟方向做角型斜切口，并向后延长至远中磨牙后垫方向，切开粘骨膜，先用圆骨凿凿除部分覆盖在牙体表面和颊侧的骨组织，暴露至牙冠外形高点，解决部分骨阻力，再将双面骨凿置于牙冠(发育沟)上，斜形劈开牙冠，用直挺楔入裂缝增隙，先挺出后半部分根冠，解决牙根部阻力后，再取出前部牙冠，缝合3～4针，术后7d拆线。
1.3评价及统计方法：参考疼痛量化评分方法，对两种拔牙方法的手术时间、术后疼痛、肿胀反应、抗生素使用和有无其他并发症等，进行记录评分。
1.3.1手术时间：从开始分离牙龈到缝合结束计算，“1”表示时间在5～10min内；“2”表示在11～30min内；“3”表示在30min以上。
1.3.2术后疼痛按照主诉疼痛程度评估法(vRs)进行评判：“0”表示无痛；“1”表示虽疼痛但完全可以忍受，不需服镇痛药；“2”疼痛明显不能忍受，需用镇痛药；“3”疼痛剧烈，用镇痛药仍难忍受，严重影响饮食睡眠。
1.3.3肿胀程度：“0”表示术后无肿胀；“1”表示拔牙术后轻微肿胀，不影响饮食言语；“2”表示拔牙术后肿胀明显，面型不对称，1周内恢复正常；“3”表示拔牙术后肿胀经抗炎消肿治疗1周后仍有张口困难，影响饮食言语。
1.3.4抗生素使用情况：“0”表示术后未用抗生素；“1”表示僅口服了少量抗生素；“2”表示除口服抗生素外，尚进行输液抗炎治疗3d以内，1周内好转；“3”表示输液抗炎治疗3d以上仍有明显肿痛症状。
1.3.5其它并发症：如术后出血(需再次入院清创缝合)、干槽症、下唇麻木等，“0”表示无，“1”表示至少有其中一种。
1.4统计学分析：所得数据均经SSPS 10.0统计软件处理，进行两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。
2结果
多数患者由于恐惧，对拔牙手术时间未予关注，记忆描述不够准确，受主观拔牙感受和手术顺利程度等多种因素影响，与手术记录时间差异较大。传统拔牙方法劈冠时，容易出现牙冠上半部劈裂，拔牙更费时费力(P<0.01)。虽然术后疼痛程度与个体感受和承受能力有异，但是两组间仍显示有明显差异(P<0.01)。微创拔牙组不仅术后肿胀反应明显减少，而且反应程度较轻。相应地，抗生素的使用和其他并发症也明显减少(P<0.01)，见表1。
3讨论
自1926年Winter提出下颌阻生智齿分类法和拔牙法，和稍后Pell报道的劈开拔牙法，以及此后相应的牙挺和骨凿的研发与应用，使用锤凿方法拔除阻生齿在此后相当长的时间里，被世界大多数牙槽外科医生所推崇，并由此衍生形成凿骨劈冠法、增隙法、后推法、去除舌侧骨板法等多种拔牙流派，以及连续叩法、闪击法和锤击手法等，至今在口腔外科教科书中尚处于领袖地位，在国内大多数口腔外科临床中仍被广泛应用。
但是，传统的锤凿法特别是对于完全埋伏的阻生智齿，由于牙冠位置低或偏斜，术中需要去除更多的牙槽骨，扩大手术切口和翻瓣的范围，在使用骨凿去骨或劈冠时，还常因骨凿放置的部位、劈凿的方向和锤击力量的大小、牙齿结构与年龄差异等诸多因素不易掌握，从而导致拔除牙非常困难，拔牙创伤过大，或者时间过长。术中的敲、凿、劈、撬等机械动作，往往带来术后肿胀疼痛，再加上敲击时的震动声和视觉上的威胁感，让患者及周围人群对拔牙心生恐惧。
Kilpafrik在1958年报道用高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿，尤其是45°反角涡轮手机和24mm加长钻针的使用，使该技术迅速得到应用和推广。多数文献由于没有明确的病例选择标准，评价方法较主观，认为涡轮钻拔牙法可以缩短手术时间，拔牙创伤小，术后并发症少等观点而引发争议。通过本研究和作者的临床体会，比较赞同王霄等的看法，涡轮钻磨除法在拔除低位阻生齿时具有明显优势。主要体现在以下几个方面：①设计切口小：锤凿法往往需延长近远中切口或近中作辅助角型斜切口，这样不仅增加了软组织创伤，也增加了出血和术后肿痛程度，而涡轮钻可从上方的小窗口内对阻生齿垂直进行多次切割；②牙体分割可控：对于低位阻生齿，传统劈冠受劈开的位置、角度、方向、力量大小与力的作用时间、牙齿周围阻力以及患者的年龄、性别、和术者的经验等很多因素影响，操作不当容易将阻生齿上半部分牙冠劈裂而增加拔牙难度。相反，涡轮钻可以按术者意图对牙体随意切割，很容易解除邻牙和骨阻力；③保留更多牙槽骨：锤凿法因为要显露阻生齿需要除去更多的颊侧骨板，也常造成舌侧骨板胀裂，导致牙槽骨缺损，使术后疼痛和第2磨牙症状加重；④减轻恐惧与不适：涡轮钻法如同补牙，避免了锤子敲击的震动与不适，提高了患者对治疗的认同感和对医生的信任度，对改善医患关系亦有积极意义。
虽然，高速涡轮钻使用不当容易绞伤软组织，灼伤牙槽骨引起术后剧痛或骨坏死，强气流可能引起皮下或中膈气肿等并发症，但是，只要术前对阻生齿的充分评估，术中仔细操作，不要过多剥离舌侧黏骨膜瓣，配备专门喷水系统冷却，不仅可预防此类并发症，而且可达到事半功倍的临床效果。
[收稿日期]2017-03-02
[修回日期]2017-05-10
编辑/李阳利 (陈志方 韦奎)