皮肤镜联合薄层切削术治疗43例良性纵行黑甲的临床分析(2)
3 讨论
纵行黑甲可为甲黑素瘤的首要甚至唯一的临床表现，近年来正逐渐引起临床医生及广大患者的警惕。临床上，判断纵行黑甲良恶性最经典的评估方法就是由Levit：等提出的“ABCDEF”标准，但对甲黑素瘤的早期诊断价值有限。皮肤镜的应用给纵行黑甲的评估提供了一种新的无创检查方式。首先，通过观察纵行黑甲色素条带的背景颜色可初步区分病变源自甲黑素细胞的活化还是甲黑素细胞的增生：灰色均匀条带或灰色背景伴规则线条提示甲母质中黑素细胞的活化，一般无需特殊处理；棕/黑色背景条带提示甲母质中黑素细胞的增生，应进一步仔细区分其良恶性。若纵行黑甲的条带宽度≤5mm(—般多≤3mm)，棕/黑色背景伴或不伴规则线条，则考虑甲母痣和甲雀斑样痣等黑素细胞良性增生性疾病，嘱患者定期随诊即可；若条带宽度>5mm，条带颜色深，间杂不规则线条，并出现微哈钦森征、点状/小球色素沉着、呈平行嵴模式的甲床色素沉着等征象时，应高度怀疑甲黑素瘤，此时应采取全层切除活检法或直接大范围手术完整切除，术后送病理确诊并按黑素瘤流程进一步处理。
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本研究利用皮肤镜观察临床上43例纵行黑甲，灰色背景条带提示黑素细胞活化者10例，棕/黑色背景条带伴或不伴规则线条提示黑素细胞良性增生者33例。其中，2例儿童患者出现哈钦森征。相关文献报道，儿童时期的黑甲容易出现黑甲条带宽、颜色深、线条不规则、哈钦森征等与成人黑素瘤相关表現，而活检术后病理结果均为甲母痣、甲下雀斑样痣等黑素细胞良性增生性疾病，故成人纵行黑甲的临床及皮肤镜评估标准并不适用于儿童。
对于临床评估及皮肤镜观察考虑良性的黑甲以及儿童黑甲患者，原则上建议患者定期随访。但曾有文献报道，皮肤镜下表现为规则棕色条带的黑甲患者在活检后病理结果诊断为原位黑素瘤，而且临床及皮肤镜下评估黑甲均有一定的主观性，故单纯凭临床评估和皮肤镜检查不能完全排除甲黑素瘤的可能。因此，多数黑甲患者及家属因担心恶性黑甲的可能性而拒绝单纯随访，要求行病理学检查以明确诊断。传统的甲活检术包括钻孔活检术、纵行全层切除活检术等。钻孔活检术仅能诊断用，不能完整去除病变，而纵行全层切除深达骨膜，术后常造成永久性甲营养不良。本研究所采用的薄层切削术是一种非全层甲母质切除技术，术中标本厚度至甲母质表皮下方真皮乳头层，只切除了薄薄的一层组织，剩余的甲母质可再次生发形成完整的甲板，因此，可以最大限度减少术后甲营养不良的风险。本研究中，薄层切削术术后随访显示术后1年67.4%的患者甲板基本恢复正常，甲营养不良发生率仅为20.9%。因手术技巧的熟练过程，我们相信后期甲营养不良的风险会更低。由于甲黑素细胞的增生不完全局限于甲母质，甚至会累及甲皱襞下部或甲床，因此，手术存在一定的复发率。本研究43例患者中术后黑甲复发者5例，复发患者考虑为术中病变残留或甲母质中黑素细胞激活。5例复发患者中，2例患者行二次手术切除后未复发，1例患者行三次手术切除后未复发，其余2例患者拟择期再次手术。
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对于良性纵行黑甲是否需要治疗，临床上尚没有定论。一方面，仅单纯随访而不处理的黑甲远期可能存在恶变的风险；另一方面，手术切除黑甲病变组织后有发生永久性甲营养不良的风险，同时黑甲亦有可能复发。因此，针对黑素细胞来源的纵行黑甲，笔者建议先利用皮肤镜区分病变源自黑素细胞的活化还是甲黑素细胞的增生。对于黑素细胞活化引起的黑甲，临床上密切随访即可。对于黑素细胞增生引起的黑甲，年龄较小者可密切随访，年龄较大者则根据临床与皮肤镜结果选择下一步治疗方案，考虑良性可能性大的黑甲可采取薄层切削术，不易区分良恶性的黑甲可考虑全层切除活检，高度怀疑黑素瘤者可直接采取慢Mohs手术治疗。其中，本研究所采用的薄层切削术应注意以下几点：①术中应仔细检查远端甲母质、近端甲母质、近端甲皱襞及甲床，避免病变组织残留；②切缘应与病变组织保留1?2mm距离；③切除的组织厚度约为0.5mm，术中以能看到刀片移行为准。既往研究证明，黑素细胞良性增生性病变位置表浅，0.5mm组织厚度可充分切除皮损；④术后甲板回植有利于止血和伤口恢复，但是甲板腹侧应处理干净，避免黑素细胞回植。
总之，皮肤镜检查在鉴别黑甲良恶性病变中具有较好的辅助诊断价值。对于良性纵行黑甲患者，薄层切削术治疗效果良好，术后甲营养不良发生风险低，但存在一定的复发风险，应注意密切随访。, http://www.100md.com(周园 陈鞾 王大光)
纵行黑甲可为甲黑素瘤的首要甚至唯一的临床表现，近年来正逐渐引起临床医生及广大患者的警惕。临床上，判断纵行黑甲良恶性最经典的评估方法就是由Levit：等提出的“ABCDEF”标准，但对甲黑素瘤的早期诊断价值有限。皮肤镜的应用给纵行黑甲的评估提供了一种新的无创检查方式。首先，通过观察纵行黑甲色素条带的背景颜色可初步区分病变源自甲黑素细胞的活化还是甲黑素细胞的增生：灰色均匀条带或灰色背景伴规则线条提示甲母质中黑素细胞的活化，一般无需特殊处理；棕/黑色背景条带提示甲母质中黑素细胞的增生，应进一步仔细区分其良恶性。若纵行黑甲的条带宽度≤5mm(—般多≤3mm)，棕/黑色背景伴或不伴规则线条，则考虑甲母痣和甲雀斑样痣等黑素细胞良性增生性疾病，嘱患者定期随诊即可；若条带宽度>5mm，条带颜色深，间杂不规则线条，并出现微哈钦森征、点状/小球色素沉着、呈平行嵴模式的甲床色素沉着等征象时，应高度怀疑甲黑素瘤，此时应采取全层切除活检法或直接大范围手术完整切除，术后送病理确诊并按黑素瘤流程进一步处理。
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本研究利用皮肤镜观察临床上43例纵行黑甲，灰色背景条带提示黑素细胞活化者10例，棕/黑色背景条带伴或不伴规则线条提示黑素细胞良性增生者33例。其中，2例儿童患者出现哈钦森征。相关文献报道，儿童时期的黑甲容易出现黑甲条带宽、颜色深、线条不规则、哈钦森征等与成人黑素瘤相关表現，而活检术后病理结果均为甲母痣、甲下雀斑样痣等黑素细胞良性增生性疾病，故成人纵行黑甲的临床及皮肤镜评估标准并不适用于儿童。
对于临床评估及皮肤镜观察考虑良性的黑甲以及儿童黑甲患者，原则上建议患者定期随访。但曾有文献报道，皮肤镜下表现为规则棕色条带的黑甲患者在活检后病理结果诊断为原位黑素瘤，而且临床及皮肤镜下评估黑甲均有一定的主观性，故单纯凭临床评估和皮肤镜检查不能完全排除甲黑素瘤的可能。因此，多数黑甲患者及家属因担心恶性黑甲的可能性而拒绝单纯随访，要求行病理学检查以明确诊断。传统的甲活检术包括钻孔活检术、纵行全层切除活检术等。钻孔活检术仅能诊断用，不能完整去除病变，而纵行全层切除深达骨膜，术后常造成永久性甲营养不良。本研究所采用的薄层切削术是一种非全层甲母质切除技术，术中标本厚度至甲母质表皮下方真皮乳头层，只切除了薄薄的一层组织，剩余的甲母质可再次生发形成完整的甲板，因此，可以最大限度减少术后甲营养不良的风险。本研究中，薄层切削术术后随访显示术后1年67.4%的患者甲板基本恢复正常，甲营养不良发生率仅为20.9%。因手术技巧的熟练过程，我们相信后期甲营养不良的风险会更低。由于甲黑素细胞的增生不完全局限于甲母质，甚至会累及甲皱襞下部或甲床，因此，手术存在一定的复发率。本研究43例患者中术后黑甲复发者5例，复发患者考虑为术中病变残留或甲母质中黑素细胞激活。5例复发患者中，2例患者行二次手术切除后未复发，1例患者行三次手术切除后未复发，其余2例患者拟择期再次手术。
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对于良性纵行黑甲是否需要治疗，临床上尚没有定论。一方面，仅单纯随访而不处理的黑甲远期可能存在恶变的风险；另一方面，手术切除黑甲病变组织后有发生永久性甲营养不良的风险，同时黑甲亦有可能复发。因此，针对黑素细胞来源的纵行黑甲，笔者建议先利用皮肤镜区分病变源自黑素细胞的活化还是甲黑素细胞的增生。对于黑素细胞活化引起的黑甲，临床上密切随访即可。对于黑素细胞增生引起的黑甲，年龄较小者可密切随访，年龄较大者则根据临床与皮肤镜结果选择下一步治疗方案，考虑良性可能性大的黑甲可采取薄层切削术，不易区分良恶性的黑甲可考虑全层切除活检，高度怀疑黑素瘤者可直接采取慢Mohs手术治疗。其中，本研究所采用的薄层切削术应注意以下几点：①术中应仔细检查远端甲母质、近端甲母质、近端甲皱襞及甲床，避免病变组织残留；②切缘应与病变组织保留1?2mm距离；③切除的组织厚度约为0.5mm，术中以能看到刀片移行为准。既往研究证明，黑素细胞良性增生性病变位置表浅，0.5mm组织厚度可充分切除皮损；④术后甲板回植有利于止血和伤口恢复，但是甲板腹侧应处理干净，避免黑素细胞回植。
总之，皮肤镜检查在鉴别黑甲良恶性病变中具有较好的辅助诊断价值。对于良性纵行黑甲患者，薄层切削术治疗效果良好，术后甲营养不良发生风险低，但存在一定的复发风险，应注意密切随访。, http://www.100md.com(周园 陈鞾 王大光)