无托槽隐形联合固定矫治成人骨性Ⅲ类错牙合一例(2)
1.6.2 第二阶段：上、下颌隐形矫治，上颌11步，下颌44步。上颌内收切牙关闭间隙并进一步排齐，附件设计同第一阶段；下颌利用种植支抗继续远移前磨牙，配合邻面去釉(见图3第二阶段)，内收下颌切牙，进一步改善前牙覆牙合覆盖。同时配合夜间Ⅲ类牵引，辅助纠正前牙反牙合。
44步完成(见图5)，前牙浅覆牙合浅覆盖，下颌前牙区拥挤未完全解除，中牙段矫治器不贴合，重新进行全口扫描反馈时代天使。
1.6.3 第三阶段：重启矫治器，上颌设计13步，下颌设计36步。进一步排齐上下牙列，关闭剩余间隙，精细调整咬合关系；附件设计及邻面去釉(见图3，第三阶段)，患者对矫治效果满意，磨除所有附件，利用最后一步矫治器保持(见图6)。
1.7 矫治结果：通过佩戴上颌24步，下颌80步隐形矫治器，共计42个月正畸治疗。患者前牙反牙合解除，侧面像示上下唇软组织位置改善，唇齿关系良好；上下牙列排齐整平，上下中线对正，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙从Ⅲ类关系变为Ⅰ类关系，张闭口运动正常，未闻及弹响；曲面断层片示下颌后牙牙冠远中直立，其余牙根直立平行，术后CBCT示双侧颞下颌关节形态、位置正常，患者对矫治效果满意。治疗后头影测量值见表1，患者治疗后ODS设计图与实际效果对比见图7，矫治前后头影测量重叠见图8。
, 百拇医药
2 矫治体会
该患者采用无托槽隐形联合陶瓷固定矫治并配合下颌压膜牙合垫打开咬合的方法，主要优点有以下几方面：①快速解除锁牙合，上颌固定矫治解除17正锁牙合(见图9)，为隐形矫治远移下颌磨牙解除牙合干扰；②加速解除反牙合，隐形矫治器进食时无法佩戴，而压膜牙合垫可24h佩戴，4个月即解除前牙反牙合，降低了矫治难度，兼顾了患者美观需求；③提高咀嚼效率，前牙反牙合解除后，后牙开牙合，隐形牙合垫附件仅36、46有咬合接触，而压膜牙合垫后牙广泛接触，提高咀嚼效率。
本病例磨牙为完全近中关系，矫治设计整体远移下牙列，而下颌骨质较上颌骨质致密，远移下颌磨牙难度大，临床报道较少，而微螺钉种植体支抗可以作为绝对支抗[1]，本病例也采用种植体与下颌尖牙舌钮皮圈牵引加强前牙支抗。ODS设计远移37、47各4.3mm、4.2mm，下颌第二磨牙实际远移量的测量，由于缺少稳定的重叠标志点，无法利用软件精确重叠矫治前后的三维模型，郭军等[2]建议利用侧位片重叠图测量，用此方法测得下颌第二磨牙远移量约2.7mm，移动效率63.5%。此病例远移磨牙获得的间隙，用于改善后牙段及中牙段咬合关系并解除前牙拥挤；下前牙内收间隙通过两种方法获得：①磨牙及前磨牙的远移；②前牙邻面去釉。
, 百拇医药
该病例设计下切牙舌向移动时加了正转矩，但矫治后CBCT及头影测量均显示下颌前牙发生了明显舌倾(见图6)，牙根靠近颊侧骨皮质，这与无托槽隐形矫治器对下前牙的转矩控制不足有关，预设的正转矩难以高效率表达，26、27增加负转矩效果也不明显，提示无托槽隐形矫治器对后牙转矩的控制效率同样较低。矫治后CBCT显示下切牙牙根与唇侧骨板紧邻，针对上述情况对患者进行定期随访观察。提示在正畸矫治方案设计与实施中，都应当有牙齿移动边界的概念，尽量避免骨开窗，骨开裂[3-4]。以上问题的解决，一方面需要隐形矫治材料性能的进步，另一方面临床医生应根据患者的实际情况结合临床经验，针对具体的治疗方案制定合适的目标位，考虑设计一定量的过矫治，以获得更好的矫治效果。
(作者贡献声明：封颖丽：病例治疗及论文撰写；任亚男：模型分析；宋保龙：头影测量；高锦瑜：诊断设计分析讨论；顾泽旭：病例选择，治疗计划制定。)
[参考文献]
, 百拇医药 [1]牟兰，徐庚池，韩耀辉，等.远移下颌磨牙矫治骨性Ⅲ类的临床研究[J].中华口腔医学杂志， 2015，50(6)：373-377.
[2]郭军，法永红，蔡兴伟.利用种植体支抗远移下颌磨牙的效果评价[J].口腔醫学研究， 2010，26(3)：394-396.
[3]Evangelista K，Vasconcelos Kde F，Bumann A，et a1.Dehiscence and fenestration in patients with Class I and ClassⅡ Division 1 malocclusion assessed with cone-beam computed tomography[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138(2)：133.El-7；discussion 133-135.
[4]王文芳，李志华，罗俊，等.牙槽骨开窗与开裂的锥形束CT诊断[J].中华口腔医学杂志，2014，49(9)：574-576.
[收稿日期]2017-12-25 [修回日期]2018-04-20
编辑/李阳利, http://www.100md.com(封颖丽 任亚男 高锦瑜)
44步完成(见图5)，前牙浅覆牙合浅覆盖，下颌前牙区拥挤未完全解除，中牙段矫治器不贴合，重新进行全口扫描反馈时代天使。
1.6.3 第三阶段：重启矫治器，上颌设计13步，下颌设计36步。进一步排齐上下牙列，关闭剩余间隙，精细调整咬合关系；附件设计及邻面去釉(见图3，第三阶段)，患者对矫治效果满意，磨除所有附件，利用最后一步矫治器保持(见图6)。
1.7 矫治结果：通过佩戴上颌24步，下颌80步隐形矫治器，共计42个月正畸治疗。患者前牙反牙合解除，侧面像示上下唇软组织位置改善，唇齿关系良好；上下牙列排齐整平，上下中线对正，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙从Ⅲ类关系变为Ⅰ类关系，张闭口运动正常，未闻及弹响；曲面断层片示下颌后牙牙冠远中直立，其余牙根直立平行，术后CBCT示双侧颞下颌关节形态、位置正常，患者对矫治效果满意。治疗后头影测量值见表1，患者治疗后ODS设计图与实际效果对比见图7，矫治前后头影测量重叠见图8。
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2 矫治体会
该患者采用无托槽隐形联合陶瓷固定矫治并配合下颌压膜牙合垫打开咬合的方法，主要优点有以下几方面：①快速解除锁牙合，上颌固定矫治解除17正锁牙合(见图9)，为隐形矫治远移下颌磨牙解除牙合干扰；②加速解除反牙合，隐形矫治器进食时无法佩戴，而压膜牙合垫可24h佩戴，4个月即解除前牙反牙合，降低了矫治难度，兼顾了患者美观需求；③提高咀嚼效率，前牙反牙合解除后，后牙开牙合，隐形牙合垫附件仅36、46有咬合接触，而压膜牙合垫后牙广泛接触，提高咀嚼效率。
本病例磨牙为完全近中关系，矫治设计整体远移下牙列，而下颌骨质较上颌骨质致密，远移下颌磨牙难度大，临床报道较少，而微螺钉种植体支抗可以作为绝对支抗[1]，本病例也采用种植体与下颌尖牙舌钮皮圈牵引加强前牙支抗。ODS设计远移37、47各4.3mm、4.2mm，下颌第二磨牙实际远移量的测量，由于缺少稳定的重叠标志点，无法利用软件精确重叠矫治前后的三维模型，郭军等[2]建议利用侧位片重叠图测量，用此方法测得下颌第二磨牙远移量约2.7mm，移动效率63.5%。此病例远移磨牙获得的间隙，用于改善后牙段及中牙段咬合关系并解除前牙拥挤；下前牙内收间隙通过两种方法获得：①磨牙及前磨牙的远移；②前牙邻面去釉。
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该病例设计下切牙舌向移动时加了正转矩，但矫治后CBCT及头影测量均显示下颌前牙发生了明显舌倾(见图6)，牙根靠近颊侧骨皮质，这与无托槽隐形矫治器对下前牙的转矩控制不足有关，预设的正转矩难以高效率表达，26、27增加负转矩效果也不明显，提示无托槽隐形矫治器对后牙转矩的控制效率同样较低。矫治后CBCT显示下切牙牙根与唇侧骨板紧邻，针对上述情况对患者进行定期随访观察。提示在正畸矫治方案设计与实施中，都应当有牙齿移动边界的概念，尽量避免骨开窗，骨开裂[3-4]。以上问题的解决，一方面需要隐形矫治材料性能的进步，另一方面临床医生应根据患者的实际情况结合临床经验，针对具体的治疗方案制定合适的目标位，考虑设计一定量的过矫治，以获得更好的矫治效果。
(作者贡献声明：封颖丽：病例治疗及论文撰写；任亚男：模型分析；宋保龙：头影测量；高锦瑜：诊断设计分析讨论；顾泽旭：病例选择，治疗计划制定。)
[参考文献]
, 百拇医药 [1]牟兰，徐庚池，韩耀辉，等.远移下颌磨牙矫治骨性Ⅲ类的临床研究[J].中华口腔医学杂志， 2015，50(6)：373-377.
[2]郭军，法永红，蔡兴伟.利用种植体支抗远移下颌磨牙的效果评价[J].口腔醫学研究， 2010，26(3)：394-396.
[3]Evangelista K，Vasconcelos Kde F，Bumann A，et a1.Dehiscence and fenestration in patients with Class I and ClassⅡ Division 1 malocclusion assessed with cone-beam computed tomography[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138(2)：133.El-7；discussion 133-135.
[4]王文芳，李志华，罗俊，等.牙槽骨开窗与开裂的锥形束CT诊断[J].中华口腔医学杂志，2014，49(9)：574-576.
[收稿日期]2017-12-25 [修回日期]2018-04-20
编辑/李阳利, http://www.100md.com(封颖丽 任亚男 高锦瑜)