GTRV法评估快速扩弓联合前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合疗效分析(3)
4 讨论
据统计，骨性Ⅲ类错牙合畸形在白种人中发生率约1%～5%[10-11]，而亚洲人上颌发育不足人群所占比例较高，因此，其发生率明显高于白种人。其中日本人群的发生率为4%～5%，而中国人群的发生率为4%～14%[8]。1986年，Gyuer 等[12]的研究结果显示，骨性Ⅲ类错牙合畸形患者中无论下颌发育正常或是下颌前突，其中57%患者存在上颌发育不足问题。目前，临床常采用前方牵引法治疗伴有上颌发育不足的骨性Ⅲ类错牙合患者[13]。
生长治疗反应量分析(GTRV)法通过测量上下颌骨水平生长变化，并根据其比值可对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的治疗预后进行初步判断，根据2005年Ngan[9]的研究结果，患有轻度至中度的骨性Ⅲ类错牙合患者，GTRV比率大于0.38，可以用掩饰性正畸治疗，GTRV比率为0.33～0.38，可被认为是临界病例，可以借助手术治疗，也可以用掩饰性正畸治疗。该法不仅可帮助正畸医生进行诊断及治疗方案设计，还可方便与患者及家属沟通。
, 百拇医药
本研究中采用前方牵引法治疗后，患者的SNA角、N-ANS较治疗前增加(P<0.05)，说明通过前方牵引上颌骨发生了前移。SNB，Y轴角有所变化，但差异无统计学意义(P>0.05)，而FMA，SN-MP较治疗前增加(P<0.05)，说明面具式前方牵引装置对下颌生长的抑制作用是有限的，更多的是改变了下颌骨生长方向，使下颌骨发生顺时针旋转。ANB，Wit’s值较治疗前增加(P<0.05)，表明由于上下颌骨呈顺时针旋转，改变了A点、B点以及牙合平面的位置，从而也改变了上下颌骨之间的位置关系，因此，牵引力方向至关重要。1994年，赵志河等[14]用三维有限元分析，提出上颌阻力中心在正中矢状面上，高度约在梨状孔下缘，前后约在第二前磨牙和第一前磨牙之间。在牵引方向为从尖牙斜向下37°时，牵引线既经过上颌复合体的阻力中心，也经过上颌牙弓的阻力中心。2015年，Liu等[15]的研究中采用与腭平面呈15°～20°向前下的角度。同年，Manuel等[7]的研究使用的角度为与上颌牙合平面呈前下20°～30°的角度。近几年的研究都提示牵引力的方向与牙合平面成20°～30°的角度最为合适，牵引力会离上颌骨的阻力中心更近。本研究结果显示，前牙U1-L1角减小(P<0.05)，U1-SN增加(P<0.05)，IMPA角有减小(P<0.05)，说明牙支持式前方牵引装置在牵引上颌骨矢状方向生长的同时，会产生一定的牙性效应，出现上前牙唇倾，下前牙舌倾，这与Cha KS[16]，Eid 0M[17]等研究结果一致。患者治疗前后描记图重叠结果显示：以SN平面作为基准平面，前方牵引后上颌骨向前下方生长增加，下颌向前生长受一定抑制并伴有顺时针旋转；以PP平面为基准平面可以观察到上颌骨发生顺时针旋转；以下颌平面為基准平面同样可得下前牙发生舌倾的牙性效应。
, 百拇医药
5 结论
以上各项测量值及重叠图的变化说明快速扩弓联合前方牵引治疗替牙期骨Ⅲ类错牙合可以有效刺激上颌骨的生长，上下颌骨呈顺时针旋转，同时也会产生一定的牙性效应(上前牙唇倾，下前牙舌倾)。GTRV法简便快捷，可用于替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者的诊断及预后的初步判断。由于本研究时间有限，对于前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的远期疗效还有待观察。
[参考文献]
[1]Cobourne M.Early treatment for classⅢmalocclusion[J].Br J Orthod， 2016，43(3)：159-160.
[2]Oltramarinavarro PV，de Almeida RR，Conti AC，et al.Early treatment protocol for skeletal Class III malocclusion[J].Braz Dent J，2013，24(2)：167-173.
, 百拇医药
[3]Yepes E，Quintero P，Rueda ZV，et al.Optimal force for maxillary protraction facemask therapy in the early treatment of class Ⅲ malocclusion[J].Eur J Orthod，2013，36(5)：586-594.
[4]庄金良，李勋，姜雨君，等.应用Coben分析法评价前方牵引治疗上颌发育不足的临床疗效[J].华西口腔医学杂志，2015，33(1)：58-62.
[5]袁正林，林久祥，陈莉莉.基于颈椎骨龄定量分期法的上颌发育不足患者最佳矫形时机的探讨[J].华中科技大学学报(医学版)，2013，42(2)：156-160.
[6]陈莉莉.骨龄在评估颅面生长发育中的应用及其影响因素[J].口腔医学，2016，36(5)：385-389.
, http://www.100md.com
[7]Nienkemper M，Wilmes B，Franchi L，et al.Effectiveness of maxillary protraction using a hybrid hyrax-facemask combination：A controlled clinical study[J].Angle Orthod，2015，85(5)：764-770.
[8]Ngan P，Wei SHY.Early treatment of class Ⅲ patients to improve facial aesthetics and predict future growth[J].J Biomolecular Stru Dynamics，2002，20(3)：359-373.
[9]Ngan P.Early treatment of class Ⅲ patients to improve facial aesthetics and predict future growth[J].Seminars in Orthod，2005，11(3)：140-145., 百拇医药(金苗 康卫明 乔珺 米丛波)
据统计，骨性Ⅲ类错牙合畸形在白种人中发生率约1%～5%[10-11]，而亚洲人上颌发育不足人群所占比例较高，因此，其发生率明显高于白种人。其中日本人群的发生率为4%～5%，而中国人群的发生率为4%～14%[8]。1986年，Gyuer 等[12]的研究结果显示，骨性Ⅲ类错牙合畸形患者中无论下颌发育正常或是下颌前突，其中57%患者存在上颌发育不足问题。目前，临床常采用前方牵引法治疗伴有上颌发育不足的骨性Ⅲ类错牙合患者[13]。
生长治疗反应量分析(GTRV)法通过测量上下颌骨水平生长变化，并根据其比值可对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的治疗预后进行初步判断，根据2005年Ngan[9]的研究结果，患有轻度至中度的骨性Ⅲ类错牙合患者，GTRV比率大于0.38，可以用掩饰性正畸治疗，GTRV比率为0.33～0.38，可被认为是临界病例，可以借助手术治疗，也可以用掩饰性正畸治疗。该法不仅可帮助正畸医生进行诊断及治疗方案设计，还可方便与患者及家属沟通。
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本研究中采用前方牵引法治疗后，患者的SNA角、N-ANS较治疗前增加(P<0.05)，说明通过前方牵引上颌骨发生了前移。SNB，Y轴角有所变化，但差异无统计学意义(P>0.05)，而FMA，SN-MP较治疗前增加(P<0.05)，说明面具式前方牵引装置对下颌生长的抑制作用是有限的，更多的是改变了下颌骨生长方向，使下颌骨发生顺时针旋转。ANB，Wit’s值较治疗前增加(P<0.05)，表明由于上下颌骨呈顺时针旋转，改变了A点、B点以及牙合平面的位置，从而也改变了上下颌骨之间的位置关系，因此，牵引力方向至关重要。1994年，赵志河等[14]用三维有限元分析，提出上颌阻力中心在正中矢状面上，高度约在梨状孔下缘，前后约在第二前磨牙和第一前磨牙之间。在牵引方向为从尖牙斜向下37°时，牵引线既经过上颌复合体的阻力中心，也经过上颌牙弓的阻力中心。2015年，Liu等[15]的研究中采用与腭平面呈15°～20°向前下的角度。同年，Manuel等[7]的研究使用的角度为与上颌牙合平面呈前下20°～30°的角度。近几年的研究都提示牵引力的方向与牙合平面成20°～30°的角度最为合适，牵引力会离上颌骨的阻力中心更近。本研究结果显示，前牙U1-L1角减小(P<0.05)，U1-SN增加(P<0.05)，IMPA角有减小(P<0.05)，说明牙支持式前方牵引装置在牵引上颌骨矢状方向生长的同时，会产生一定的牙性效应，出现上前牙唇倾，下前牙舌倾，这与Cha KS[16]，Eid 0M[17]等研究结果一致。患者治疗前后描记图重叠结果显示：以SN平面作为基准平面，前方牵引后上颌骨向前下方生长增加，下颌向前生长受一定抑制并伴有顺时针旋转；以PP平面为基准平面可以观察到上颌骨发生顺时针旋转；以下颌平面為基准平面同样可得下前牙发生舌倾的牙性效应。
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5 结论
以上各项测量值及重叠图的变化说明快速扩弓联合前方牵引治疗替牙期骨Ⅲ类错牙合可以有效刺激上颌骨的生长，上下颌骨呈顺时针旋转，同时也会产生一定的牙性效应(上前牙唇倾，下前牙舌倾)。GTRV法简便快捷，可用于替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者的诊断及预后的初步判断。由于本研究时间有限，对于前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的远期疗效还有待观察。
[参考文献]
[1]Cobourne M.Early treatment for classⅢmalocclusion[J].Br J Orthod， 2016，43(3)：159-160.
[2]Oltramarinavarro PV，de Almeida RR，Conti AC，et al.Early treatment protocol for skeletal Class III malocclusion[J].Braz Dent J，2013，24(2)：167-173.
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[3]Yepes E，Quintero P，Rueda ZV，et al.Optimal force for maxillary protraction facemask therapy in the early treatment of class Ⅲ malocclusion[J].Eur J Orthod，2013，36(5)：586-594.
[4]庄金良，李勋，姜雨君，等.应用Coben分析法评价前方牵引治疗上颌发育不足的临床疗效[J].华西口腔医学杂志，2015，33(1)：58-62.
[5]袁正林，林久祥，陈莉莉.基于颈椎骨龄定量分期法的上颌发育不足患者最佳矫形时机的探讨[J].华中科技大学学报(医学版)，2013，42(2)：156-160.
[6]陈莉莉.骨龄在评估颅面生长发育中的应用及其影响因素[J].口腔医学，2016，36(5)：385-389.
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[7]Nienkemper M，Wilmes B，Franchi L，et al.Effectiveness of maxillary protraction using a hybrid hyrax-facemask combination：A controlled clinical study[J].Angle Orthod，2015，85(5)：764-770.
[8]Ngan P，Wei SHY.Early treatment of class Ⅲ patients to improve facial aesthetics and predict future growth[J].J Biomolecular Stru Dynamics，2002，20(3)：359-373.
[9]Ngan P.Early treatment of class Ⅲ patients to improve facial aesthetics and predict future growth[J].Seminars in Orthod，2005，11(3)：140-145., 百拇医药(金苗 康卫明 乔珺 米丛波)