凹面型的治疗方法(3)
3.1.2 牵张成骨术：牵张成骨术(distraction osteogenesis，DO)是一种内源性骨组织工程技术，是通过在截开的两骨段间或骨缝处安放特制的牵张器，施加缓慢稳定的牵张力，使间隙不断增宽，并激发机体组织再生的潜力，在牵张间隙内不断形成新生骨组织，从而达到延长或增宽骨骼的目的。目前，利用DO技术改善面中份凹陷有兩种方法：截骨后牵张成骨或骨缝牵张成骨。前者适用于成年患者，后者适用于生长发育期患者，有研究发现两者临床效果无显著差别，因此，有学者建议面中份发育不足患者宜早期行骨缝牵张成骨，因该方法较截骨后牵张成骨操作简单且创伤小[20]。牵张成骨可使整个面中份大量前徙，获得传统手术方法无法达到的效果。多位学者都报道了在矫治骨性Ⅲ类错牙合方面牵张成骨可以取得良好的效果，Scolozzi[21]系统地回顾了应用牵张成骨的方法治疗唇腭裂继发的上颌骨发育不全患者，证明了该方法可以增加上颌骨前后向长度，改善面部美观，并且可能提高患者的腭咽功能。
3.2 掩饰性正畸：对于骨性错牙合程度较轻的凹面型成人患者，或拒绝接受手术治疗的成人患者，可以进行单纯的正畸治疗来代偿颌骨关系不调，此即为掩饰性正畸。正畸治疗和手术治疗的分界线一直是个有争议的问题，Angelika等[22]学者根据多中心大样本的数据分析总结出一个判别式函数模型：Individual score= -1.805+0.209×Wit’s+0.044×S-N+5.689×M/M ratio-0.056×Go lower，若得分大于-0.023，则进行单纯正畸治疗，若得分小于-0.023，则建议行手术治疗，该公式可为临床医生的决策提供一定的参考价值，但是不能完全依赖该公式进行临床决断，应该结合医生的经验和患者的意愿进行治疗方案的选择。
恒牙期骨性Ⅲ类错牙合的掩饰性正畸手段主要为固定矫治器结合减数矫治。在拔牙方式的选择上，上颌牙列拥挤患者应采用双颌拔牙(常拔除上颌第二前磨牙和下颌第一前磨牙)；而上颌牙列轻度拥挤或无拥挤的患者应采用下颌单颌拔牙(如：拔除下颌第一前磨牙)。林久祥[23]提出了减数下颌第二磨牙拔牙方式，这不仅可为下牙弓的大幅度后移提供足够间隙，而且十分有利于近中磨牙关系的调整，同时拔除第二磨牙可以减少第三磨牙的阻生，后者萌出后可以调整至第二磨牙的位置增强患者的咀嚼功能(见图3)。
林久祥等[24]应用Tip-Edge差动直丝弓矫正技术和 Begg 细丝弓矫正技术成功矫治了部分恒牙期严重骨性Ⅲ类错牙合畸形；差动力矫治技术“细丝轻力，组牙滑动”的特点不仅能够高效大幅度地倾斜移动牙齿，而且可使骨骼发生有限的改变；对软组织侧貌有重大的影响，可使Ⅲ类凹面型转变为I类直面型。林久祥还提出了传动直丝弓矫治技术，其发明的传动直丝弓矫治器将尖牙托槽兼容了自锁托槽及Tip-Edge Plus托槽的优点，摩擦力较低，利用持续轻力及类似拱桥受力的传动原理，使牙齿快速移动，且在临床应用中取得了令人满意的疗效[25](见图4)。随着种植体支抗的广泛应用，掩饰性正畸的适应证范围越来越广，一些较为严重的骨性Ⅲ类错牙合畸形通过单纯的正畸治疗也能取得相对满意的效果，有许多学者[26-27]的病例报道都是利用骨性支抗拉下前牙向后，矫治前牙反牙合，实现了磨牙和尖牙的Ⅰ类关系，同时由于下切牙的后退也明显地改善了侧貌美观。
4 小结
凹面型的早期矫治尤为重要，乳牙期前牙反牙合的解除和不良习惯的阻断可以有效避免Ⅲ类骨面型的发展加重。混合牙列期是矫治的黄金时期，此时期可利用患者的生长发育潜力进行矫形治疗，其中最有效的是上颌交替快速扩弓缩弓辅助面弓前牵引治疗。对于生长发育已经完成的成人患者，若畸形较严重，一般只能采用正畸-正颌联合治疗的方法，而对于畸形较轻或拒绝手术的患者采用掩饰性正畸的方法有时也可取得满意疗效。凹面型的治疗过程中不应该仅仅关注于美观的改善，同时也要注意患者健康状态的保持，应该强调健康与美观并重的正畸理念。例如：骨性Ⅲ类患者术前正畸去代偿时，直立下切牙应该十分谨慎，注意利用CBCT等手段监测舌侧牙根是否突破牙槽骨而暴露甚至发生牙根吸收，必要时可采取骨移植等方式增加牙槽骨的厚度。
[参考文献]
[1]Hardy DK，Cubas YP，Orellana MF. Prevalence of angle Class Ⅲ malocclusion： A systematic review and meta-analysis[J].Open J Epidemiol，2012，2(4)：75-82.
[2]Moyers RE. Handbook of orthodontics[M].4th ed. Chicago： Year Book Medical Publishers，1988：410-415.
[3]Maino G，Turci Y，Arreghini A，et al.Skeletal and dentoalveolar effects of hybrid rapid palatalexpansion and facemask treatment in growing skeletal Class Ⅲ patients[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2018， 153(2)：262-268.
[4]Zhang Y，Jia H，Fu Z，et al.Dentoskeletal effects of facemask therapy in skeletal Class Ⅲ cleft patients with or without bone graft[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2018，153(4)：542-549.(李华智 江久汇)
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