数字化间接粘接技术的临床应用(1)
[摘要]目的：探讨数字化间接粘接法应用于正畸治疗的临床效果。方法：选择患者40例，获得患者数字化三维牙列模型，并将数字化的托槽在计算机上进行三维定位，进行数字化排牙实验，评估托槽位置，再根据定位结果用快速成型技术制作出双层转移托盘，通过转移托盘将托槽转移至患者口中。按照分组标准，对照组使用直接粘接，实验组使用数字化间接粘接，比较治疗后后牙区边缘嵴高度差、托槽粘接的准确度，同时测量数字化间接粘接的托槽脱落率。 结果：①对照组右侧边缘嵴高度差为(0.424±0.555)mm，左侧边缘嵴高度差为(0.454±0.556)mm;实验组右侧边缘嵴高度差为(0.186±0.307)mm，左侧边缘嵴高度差为(0.151±0.235)mm，对照组较实验组后牙区同侧边缘嵴高度差更大，且有统计学意义(P<0.05);②直接粘接和数字化间接牙根平行度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但数字化间接粘接牙根平行度测量值均小于直接粘接;③数字化间接粘接的托槽脱落率为6.06%，直接粘接的托槽脱落率为5.02%，无统计学意义(P>0.05)。结论：①与直接粘接相比，数字化间接粘接的后牙区边缘嵴高度差较小，粘接准确性提高;②数字化间接粘接的托槽脱落率与直接粘接无差异，粘接准确性较高，可应用于临床。
[关键词]间接粘接;边缘嵴高度;牙根平行度;准确性;脱落率
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2019)08-0101-04
在正畸治疗中，医生需要将托槽、带环等粘接在牙冠上从而发挥作用。粘接方法分为直接粘接和间接粘接，间接粘接技术在1972年由Silverman和Cohen提出[1]。直丝弓矫治技术对托槽位置提出了更高的要求，托槽位置的不准确将影响牙齿位置，从而需要重新粘接托槽或者额外的弓丝弯制，使治疗时间延长[2]。因此，现代的正畸矫治技术，在运用MBT技术、自锁技术以及舌侧矫治技术的时候，更加推荐采用间接粘接法粘接托槽[3]。传统的间接粘接系统是基于石膏模型，即先在临床上取得患者牙列的阴模，再在技术室将其灌制成为石膏模型。其操作较复杂，实验室操作时间较长，而且在矫治的过程中，当个别托槽脱落时，再制作个别牙的转移托盘时还必须重复以上步骤，比较繁琐[1，4]。
随着现代正畸向个性化和数字化发展，部分公司已开发出成熟的数字化个性化排牙、个性化托槽制作以及间接粘接转移托盘制作系统并投入使用，比如OrthoCAD、SureSmile、Emodel等系统[5-6]。数字化间接粘接减少了手工制作造成的误差，能够记录包括牙根、颅骨在内的口腔信息，诊断更全面， 增加了治疗结果的可预测性[7]。目前数字化模型已经越来越广泛地应用于临床。在数字化牙列模型上可以进行模拟托槽的定位，然后利用计算机辅助快速成型技术制作带有托槽的转移托盘，从而实现间接粘接[8]。本文将数字化间接粘接技术应用于临床，通过比较正畸治疗中应用直接粘接与数字化间接粘接后牙区边缘嵴高度的差异，为数字化间接粘接的临床应用提供理论依据。
1 临床资料
1.1 研究对象：选取2016年-2018年于西安交通大学口腔医院正畸科就诊的40例错牙合畸形患者为研究对象，其中男14例，女26例，年龄最小10岁，最大24岁，平均14.7岁;拔牙16例，不拔牙24例。病例包括AngleⅠ类、Ⅱ类和Ⅲ类错牙合畸形。纳入标准：①口腔卫生良好;②牙列拥挤为轻度或中度。排除标准：①氟斑牙及釉质发育不全;②缺失牙;③患牙颊面大面积充填体。本研究经西安交通大学口腔医院伦理委员会审查批准，所有参与研究的患者均签署知情同意书。
1.2 分组：将40例研究对象随机进行编号，拔牙患者为1～16号，不拔牙患者为17～40号。奇数编号对象上颌牙列采用直接粘接，下颌牙列采用数字化间接粘接;偶数编号对象上颌牙列采用数字化间接粘接，下颌牙列采用直接粘接。将直接粘接牙列作为对照组，数字化间接粘接牙列作为实验组。
2 研究方法
對照组患者的托槽由正畸专业研究生操作，按照托槽位于临床冠中心的原则，采用口内直接粘接的方法进行托槽粘接;实验组患者的托槽采用数字化间接粘接托盘，进行托槽粘接。
2.1 数字化三维牙列间粘模型的获取：临床上获取患者的牙颌研究模型，所用材料为藻酸盐印模，牙颌模型应牙列完整，无变形，无明显缺陷。将模型及托槽发送给西安恒惠公司，由西安恒惠公司扫描牙颌研究模型，生成患者的牙颌模型三维重建数据，并添加托槽数据，获得数字化三维牙列间接粘接模型，通过OrthoRX软件将每颗牙数字化分离。
2.2 数字化牙齿排列的模拟：使用OrthoRx软件，医生可以对数字化三维牙列模型进行虚拟排牙。使用软件调整每颗牙齿上的托槽位置，从而改变每颗牙齿在水平面、矢状面和冠状面中的位置，同时对每颗牙齿三维方向的轴倾和转矩进行调整(见图1)。需要纳入矫治的全部牙齿确定托槽位置后，利用软件内的模拟弓丝排齐整平牙齿(见图2)。依据排齐后的效果，观测三维空间中牙齿的预期位置，对于预期位置不理想的牙齿，进一步调整托槽的位置，改变牙齿的预期位置，同时可以进行个性化调整，直至最终确定每个牙齿合适的托槽位置，使相邻后牙区边缘嵴高度接近一致，牙齿排列较为理想。
2.3 数字化托盘的生产：根据数字化模拟的托槽位置，进行数字化间接粘接托盘的制作。医生将设计完成的数字化间接粘接托槽文件发送给西安恒惠公司，该公司制作完成带有托槽的数字化间接粘接转移托盘，该托盘是透明双层转移托盘，包含一层硬膜和一层软膜(见图3)。
2.4 口内粘接操作过程：数字化间接粘接的口内粘接方法与常规间接粘接基本一致，操作步骤包括清洁牙面、酸蚀牙面、隔湿吹干、牙面涂布粘接剂并光固化15s、间接粘接托盘内的托槽底板涂3M流动树脂，口内就位并轻压间接粘接托盘，光固化20s，依次去除双层转移托盘的硬膜层和软膜层，磨除托槽周围多余的树脂。记录使用数字化间接粘接托盘的托槽脱落情况。, 百拇医药(亓坤 李陆鹏 李沙沙 杨宇轩 王爽 侯宪昂)
[关键词]间接粘接;边缘嵴高度;牙根平行度;准确性;脱落率
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2019)08-0101-04
在正畸治疗中，医生需要将托槽、带环等粘接在牙冠上从而发挥作用。粘接方法分为直接粘接和间接粘接，间接粘接技术在1972年由Silverman和Cohen提出[1]。直丝弓矫治技术对托槽位置提出了更高的要求，托槽位置的不准确将影响牙齿位置，从而需要重新粘接托槽或者额外的弓丝弯制，使治疗时间延长[2]。因此，现代的正畸矫治技术，在运用MBT技术、自锁技术以及舌侧矫治技术的时候，更加推荐采用间接粘接法粘接托槽[3]。传统的间接粘接系统是基于石膏模型，即先在临床上取得患者牙列的阴模，再在技术室将其灌制成为石膏模型。其操作较复杂，实验室操作时间较长，而且在矫治的过程中，当个别托槽脱落时，再制作个别牙的转移托盘时还必须重复以上步骤，比较繁琐[1，4]。
随着现代正畸向个性化和数字化发展，部分公司已开发出成熟的数字化个性化排牙、个性化托槽制作以及间接粘接转移托盘制作系统并投入使用，比如OrthoCAD、SureSmile、Emodel等系统[5-6]。数字化间接粘接减少了手工制作造成的误差，能够记录包括牙根、颅骨在内的口腔信息，诊断更全面， 增加了治疗结果的可预测性[7]。目前数字化模型已经越来越广泛地应用于临床。在数字化牙列模型上可以进行模拟托槽的定位，然后利用计算机辅助快速成型技术制作带有托槽的转移托盘，从而实现间接粘接[8]。本文将数字化间接粘接技术应用于临床，通过比较正畸治疗中应用直接粘接与数字化间接粘接后牙区边缘嵴高度的差异，为数字化间接粘接的临床应用提供理论依据。
1 临床资料
1.1 研究对象：选取2016年-2018年于西安交通大学口腔医院正畸科就诊的40例错牙合畸形患者为研究对象，其中男14例，女26例，年龄最小10岁，最大24岁，平均14.7岁;拔牙16例，不拔牙24例。病例包括AngleⅠ类、Ⅱ类和Ⅲ类错牙合畸形。纳入标准：①口腔卫生良好;②牙列拥挤为轻度或中度。排除标准：①氟斑牙及釉质发育不全;②缺失牙;③患牙颊面大面积充填体。本研究经西安交通大学口腔医院伦理委员会审查批准，所有参与研究的患者均签署知情同意书。
1.2 分组：将40例研究对象随机进行编号，拔牙患者为1～16号，不拔牙患者为17～40号。奇数编号对象上颌牙列采用直接粘接，下颌牙列采用数字化间接粘接;偶数编号对象上颌牙列采用数字化间接粘接，下颌牙列采用直接粘接。将直接粘接牙列作为对照组，数字化间接粘接牙列作为实验组。
2 研究方法
對照组患者的托槽由正畸专业研究生操作，按照托槽位于临床冠中心的原则，采用口内直接粘接的方法进行托槽粘接;实验组患者的托槽采用数字化间接粘接托盘，进行托槽粘接。
2.1 数字化三维牙列间粘模型的获取：临床上获取患者的牙颌研究模型，所用材料为藻酸盐印模，牙颌模型应牙列完整，无变形，无明显缺陷。将模型及托槽发送给西安恒惠公司，由西安恒惠公司扫描牙颌研究模型，生成患者的牙颌模型三维重建数据，并添加托槽数据，获得数字化三维牙列间接粘接模型，通过OrthoRX软件将每颗牙数字化分离。
2.2 数字化牙齿排列的模拟：使用OrthoRx软件，医生可以对数字化三维牙列模型进行虚拟排牙。使用软件调整每颗牙齿上的托槽位置，从而改变每颗牙齿在水平面、矢状面和冠状面中的位置，同时对每颗牙齿三维方向的轴倾和转矩进行调整(见图1)。需要纳入矫治的全部牙齿确定托槽位置后，利用软件内的模拟弓丝排齐整平牙齿(见图2)。依据排齐后的效果，观测三维空间中牙齿的预期位置，对于预期位置不理想的牙齿，进一步调整托槽的位置，改变牙齿的预期位置，同时可以进行个性化调整，直至最终确定每个牙齿合适的托槽位置，使相邻后牙区边缘嵴高度接近一致，牙齿排列较为理想。
2.3 数字化托盘的生产：根据数字化模拟的托槽位置，进行数字化间接粘接托盘的制作。医生将设计完成的数字化间接粘接托槽文件发送给西安恒惠公司，该公司制作完成带有托槽的数字化间接粘接转移托盘，该托盘是透明双层转移托盘，包含一层硬膜和一层软膜(见图3)。
2.4 口内粘接操作过程：数字化间接粘接的口内粘接方法与常规间接粘接基本一致，操作步骤包括清洁牙面、酸蚀牙面、隔湿吹干、牙面涂布粘接剂并光固化15s、间接粘接托盘内的托槽底板涂3M流动树脂，口内就位并轻压间接粘接托盘，光固化20s，依次去除双层转移托盘的硬膜层和软膜层，磨除托槽周围多余的树脂。记录使用数字化间接粘接托盘的托槽脱落情况。, 百拇医药(亓坤 李陆鹏 李沙沙 杨宇轩 王爽 侯宪昂)