妇科腹腔镜手术中眼内压增高的麻醉处理(2)
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2010年2月1日
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IOP升高改变一般短时间小时内不会引起视力损害,但如果IOP长时间明显升高,可以导致视网膜神经节细胞损害,视神经缺血性神经病变[2]。
腹腔镜手术一般气腹压限在12-14mmHg, 气腹压增高,可引起膈肌上抬,导致心脏充盈受限,胸内压上升,二氧化碳气体弥散等引起高碳酸血症,引起头面部血管扩张。腹内压曾加使腔静脉压力上升,静脉阻力增加[4]。另外气腹期,机体刺激引起儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统及血管加压素的释放量增加也可引起循环阻力升高[3]。眼部静脉系统特点是全程无瓣膜,头低位及胸内压升高均导致眼静脉压升高,使静脉扩张及房水回流受阻,引起IOP升高。眼灌注压=平均动脉压-IOP,当IOP升高压迫视网膜中央动脉使眼灌注压降低,造成视网膜缺血,严重时可引起视网膜中央动脉阻塞病理性视力提高[5,6]。妇科腹腔手术头低位长时间IOP增高在短时间内人工气腹结束体位恢复后一般不会留下任何视神经后遗症,但具体的IOP达到多高值,维持多久才会视神经损害仍然没有定论,个体差异很明显[2],而现在开展的妇科腹腔镜下全子宫切除及淋巴结清扫等手术时间较长,如果不进行视神经损害预防,术后发生视神经损害定然会发生,而且视力损害是不可逆性,我们必须及早预防。有人认为对于没有基础眼部疾病的非老年妇科患者气腹不会影响IOP[7],但我们经过研究发现在麻醉深度满意肌松满意的情况下,气腹及头低位后IOP确实高出正常值,这与蒋忠[8]等报道是相同的。这可能与头低位和气腹时间长,房水自身调节能力下降有关。
噻吗心安是β受体阻滞剂,能使正常人IOP降低而无视力、调节和瞳孔大小的变化,主要作用于睫状体抑制房水生成,降低IOP,对房水流出无影响。但由于用药后30-60分钟起效,作用持续达24小时[2]。因此我们气腹开始30分钟内测得IOP下降主要是改变头高位的结果,而气腹结束后IOP偏低是此药作用。
我们对所有妇科腹腔镜手术引起的IOP增高采取抬高背板,垫高头部并滴噻吗心安眼药水的方法确可以明显降低高IOP的发生,基本达到气腹前水平,从而预防视神经损伤,达到保护视神经的目的。而气腹及头低位导致的视神经损害程度还有待进一步研究。
参考文献
[1] RothS, Thisted RA, Erickson JP,et al.Eye injuries after nonocular surgery.A study of 60,965 anesthetics from 1988 to 1992[J].Anesthesiology,1996,85:1020-1027
[2] 李凤鸣主编.中华眼科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:1612-1614
[3] 曾因明,邓小明,主译. 米勒麻醉学第6版 [M].北京:北京大学医学出版社,2006:2535-2536
[4] Kashtan J,Green JF, Parsons EQ,et al:Hemodynamic effect of increased abdomminal pressure[J].Surg Res 30:249,1981 ......
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