低浓度盐酸罗哌卡因用于经皮肾镜碎石术的麻醉效果及安全优势分析
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2010年2月1日
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【摘要】目的:本文主要探讨不同浓度的盐酸罗哌卡因用于双点法硬膜外麻醉施行经皮肾镜碎石术的麻醉效果、血液动力学变化及安全性。方法:选择ASAⅠ~Ⅱ级,行PCNL手术病人72例,随机分为三组,Ⅰ组为0.375%盐酸罗哌卡因液组;Ⅱ组为0.5%盐酸罗哌卡因液组;Ⅲ组位0.75%盐酸罗哌卡因液组。观察三组病人术中的血流动力学变化、麻醉效果及安全性。结果:三组病人在转俯卧位后,Ⅱ、Ⅲ组病人血压与麻醉前相比均有明显下降。结论:0.375%盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉施行PCNL手术,具有镇痛完善、血液动力学影响轻微的优点,是一种安全有效的麻醉方法。
【关键词】盐酸罗哌卡因;硬膜外麻醉;经皮肾镜碎石术;血液动力学
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0239-02
罗哌卡因属酰胺类长效新型局麻药,具有中枢神经系统、心血管毒性小,低浓度有感觉运动神经阻滞分离等特性[1]。本文旨在观察0.375%罗哌卡因液硬膜外麻醉在经皮肾镜碎石术的麻醉效果及安全优势分析。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)主要用于较大直径或体外震波碎石有困难的结石取出。因其属微创手术,且结石取净率高,近年来发展较快。其主要步骤是:病人麻醉后,于截石位下经尿道逆行输尿管外支架插管再转俯卧位或侧卧位,在超声引导下行经皮肾穿刺至结石区,在肾镜直视下碎石后,经MCC液压灌注泵冲洗或经取石钳取出。本文报道不同浓度的盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉施行此类手术,患者术中体位改变时血流动力学变化、麻醉效果及安全性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料:72例因双肾或单肾结石行PCNL的病人,ASAⅠ~Ⅱ级,男45例,女27例,随机分为三组:EA1组(Ⅰ组,n=25)、 EA2组(Ⅱ组,n=24)和EA3组(Ⅲ组,n=23),年龄29~70岁,体重(66±15) kg,组间无显著性差异,无明显心、肺疾患。
1.2 麻醉方法:术前肌注盐酸戊乙奎醚1mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室开放上肢静脉通道后。所有患者均选L3~4和T10~11两点行双管连续硬膜外麻醉,穿刺置管(T10~11向头,L3~4向尾)后注入试验剂量局麻药2%利多卡因3 mL确认麻醉效果后硬膜外导管再注入一定剂量的盐酸罗哌卡因。Ⅰ组为0.375%盐酸罗哌卡因液;Ⅱ组为0.5%盐酸罗哌卡因液;Ⅲ组位0.75%盐酸罗哌卡因液。三组均使阻滞平面于体位变动前固定在T6以下。手术开始前5分钟给予氟芬合剂1~2 ml(芬太尼0.1mg加氟哌利多5 mg/4 ml)静脉注射。
1.3 监测项目:监测三组病人麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、截石位时(T2)、俯卧位时(T3)、术中1 h(T4)、术毕(T5)各时段心率(HR)、血压(SBP、DBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(Rf)、体温(T)及病人感受。
1.4 统计学方法:所有数据均用均数±标准差(x±s)表示。麻醉后各时段数值与麻醉前进行t检验,组间比较用单因素分析方法,P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
三组病人均镇痛满意,术中未见病人因手术操作而主诉疼痛,手术时间为(2. 8±0. 6)h,组间差异无统计学意义。麻醉平面固定后至体位变动前,三组病人生命体征均能保持稳定,在转俯卧位后,Ⅱ、Ⅲ组病人血压与麻醉前相比均有明显下降(P<0. 05),而心率出现代偿性增快。三组病人各时间点血压差异亦有统计学意义(P<0. 05),以Ⅲ组下降明显。Ⅲ组有6例(30% )血压下降超过30%,需要使用缩血管药,而Ⅱ组有2例(10% )需要使用缩血管药,Ⅰ组没有用缩血管药;未见因体位变动导致麻醉平面升高的现象;手术超过3 h后,Ⅰ组有3例病人、Ⅱ组有4例病人、Ⅲ组有4例诉难以忍受,并伴有不同程度躁动,经加用静脉辅助药后,病人能很快安静。所有病人术中呼吸、血氧饱和度均在正常范围内,见表1。
3 讨论
肾交感神经来自T5~L1脊神经,肾及输尿管的副交感神经来自迷走神经分支。输尿管交感神经的支配与肾区相同,迷走神经分布于输尿管的中、上段,下段由骶神经的副交感神经支配;膀胱的交感神经来自T12~L2脊神经,通过腹下神经丛支配膀胱,副交感神经来自S2~S4脊神经;尿道的神经支配主要来自腰骶神经丛。故该手术需要较宽的麻醉范围,而且需要阻滞迷走神经预防输尿管痉挛,我们采用盐酸戊乙奎醚预防输尿管痉挛[2]的发生,为输尿管镜手术提供良好的条件;而且经皮肾镜碎石术中,患者需经历由仰卧位到截石位,再由截石位到俯卧位的两次体位变动,且病人俯卧位后需升起腰桥以显露肾区,体位变动大。因此对于麻醉的要求是保证病人的安全与舒适。本研究显示,硬膜外麻醉可以提供完善的镇痛。但双点法硬膜外麻醉存在循环干扰较大及局麻药总量过大的问题,本研究也说明了这一点,所以在应用相同容量局部麻醉药的情况下采用低浓度麻醉药能较好地克服了局麻药用量过多、代谢产物蓄积导致局麻药毒性反应增加的缺点。由于两个穿刺点,损伤大,用药量多,因此在满足手术要求前提下,宜使用小剂量、低浓度、低毒性的局麻药,罗哌卡因是新的长效酰胺类局麻药,是一纯左旋光学异构体,发生中枢神经系统及心血管系统毒性反应较少[3]。游离神经实验显示,罗哌卡因受C纤维动作电位抑制,而抑制A纤维罗哌卡因比布比卡因弱,说明罗哌卡因产生感觉和运动阻滞分离程度更大,对运动神经阻滞更轻[4]。罗哌卡因对运动神经阻滞与药物浓度有关。0.125%~0.5%罗哌卡因对感觉神经阻滞良好,但几乎无肌松作用,术后运动阻滞迅速消失。所以罗哌卡因为首选药物。在改变体位时,Ⅰ组患者大部分可以在帮助下自行改变体位。这说明0.375%盐酸罗哌卡因对运动神经阻滞很轻,引起体位性低血压的概率较低。在转俯卧位后,Ⅱ、Ⅲ两组病人血压与麻醉前相比均有明显下降,而心率出现代偿性增快。Ⅱ、Ⅲ两组病人各时间点血压也有显著差异以Ⅲ组下降明显。这与患者麻醉状态下骨骼肌张力降低、血管平滑肌舒张、俯卧位时腔静脉处于最高位置、静脉回流困难、心排量可明显降低有关[5]。通过患者自身的调节代偿及快速输注胶体液补充血容量以及缩血管药物的运用即能纠正其影响并维持循环功能的稳定,顺利完成手术。俯卧位病人多感体位不适,故摆放手术体位非常重要,如垫枕要合适,要注意保护所有受压点,尽量避免腹部受压、妨碍膈肌活动和压迫主动脉乃至下腔静脉。手术超过3 h后,各组均出现一定数量的患者诉难以忍受,并伴有不同程度躁动,术中加用适量静脉辅助药得以缓解。还要注意灌流液加温以免病人体温过低。由于术中需使用大量的灌流液及较高的灌流速度以保证手术野清晰,而灌流液吸收入血液循环的量与手术时间及灌流液的总量成正相关,手术时间延长,灌流液用量增多,术中吸收液体增多,可出现循环超负荷的危险,应进行严密的监测[6]。若碎石时间超过2 h,且使用冲洗液量较大时,术中还应适当给予利尿剂和激素类药物(如地塞米松等),以降低心脏负荷,增加肺的顺应性,有利于维护心肺功能。综上所述,0 ......
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