【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上, 结合国外经验, 对制定中国版DRGs进行了探析, 提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策, 即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制, 实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。

    【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs);支付方式;医疗费用

    【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0417-02

    近几十年来, 如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。上世纪80 年代, 美国研制出一种基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)为基础的预定额付费方式(ProspectivePayment System, PPS),将传统的实报实销的后付制转变为预付制,实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用[1]。此后,不少国家均在此基础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。

    1 DRGs在国外的应用及发展

    疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs)是一种病例组合方式,它综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响,对病例进行分类组合成若干诊断相关组,每一组都有较高的同质性,有着相同的卫生资源消耗,经过超大样本量的研究,制定出每组病例的支付标准,结合预付费制度,患者到医疗机构就诊,向第三方(如医保部门)支付一定的费用,由第三方向医疗机构按患者的DRGs分组付费,改按项目付费为按疾病诊断相关组付费,从而有效地制约医院的医疗行为,激励医院降低成本,减少卫生资源的浪费,达到控制医疗费用的目的[2、3] ......